纳米银抗菌敷料应用对糖尿病足患者感染控制的研究

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　　[摘要] 目的 探討纳米银抗菌敷料对糖尿病足患者感染控制效果。 方法 选择2017年1月～2018年1月在我院治疗的糖尿病足患者60例为研究对象，随机分为干预组与对照组，各30例。两组均严格控制血糖水平。清创后干预组采用纳米银抗菌敷料包扎，对照组采用凡士林敷料包扎。分别于入组时、治疗4周对伤口疼痛程度、伤口溃疡严重程度、溃疡面积进行评价。统计两组患者溃疡愈合时间、换药次数。 结果 干预后，两组Wagner分级均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后干预组Wagner分级显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组溃疡面积显著低于干预前（P<0.05）;干预组溃疡面积干预后较对照组小（P<0.05）。两组VAS干预后显著低于干预前（P<0.05）;干预组VAS干预后显著较对照组低（P<0.05）。溃疡愈合时间干预组显著较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）;换药次数显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 纳米银抗菌敷料应用对糖尿病足可促进溃疡的愈合，缩小溃疡面积，改善Wagner分级，减少换药次数。
　　[关键词] 纳米银抗菌敷料;糖尿病足;感染;控制
　　[中图分类号] R587.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）10-0098-04
　　Study on the application of nano-silver antibacterial dressing for infection control in the patients with diabetic foot
　　WANG Huili1   LIAO Mirong1   TU Weiwei2
　　1. Department of Burns， Taizhou Hospital in Zhejiang， Taizhou   317000， China; 2.Department of Special Ward， Taizhou Hospital in Zhejiang， Taizhou   317000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of nano-silver antibacterial dressing on infection control in the patients with diabetic foot. Methods 60 patients with diabetic foot who were treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected as the study subjects. They were randomly divided into intervention group and control group， with 30 cases in each group. Both groups strictly controlled blood glucose levels. After debridement， the intervention group was given nano-silver antibacterial dressing. The control group was given vaseline dressing. The degree of wound pain， the severity of wound ulcer， and the area of ulcer were evaluated at the time of enrollment and 4 weeks after treatment. The ulcer healing time and the number of dressing changes were counted in both groups. Results After intervention， the Wagner grading of the two groups was significantly improved compared with that before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）; after treatment， the Wagner grading in the intervention group was significantly better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After intervention， the ulcer area of the two groups was significantly lower than that before the intervention（P<0.05）; the ulcer area in the intervention group was smaller than that in the control group after intervention（P<0.05）. The VAS in the two groups after intervention was significantly lower than that before the intervention（P<0.05）; the VAS in the intervention group was significantly lower than that in the control group after intervention（P<0.05）. The ulcer healing time in the intervention group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the number of dressing changes was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of nano-silver antibacterial dressing can promote the healing of ulcers， reduce the ulcer area， improve the Wagner grading and reduce the number of dressing changes. 　　[Key words] Nano-silver antibacterial dressing; Diabetic foot; Infection; Control
　　足溃疡发生在大约5%～10%的糖尿病患者，其中有部分患者最终截肢治疗。在部分国家糖尿病甚至是截肢的主要病因。每年美国进行的非创伤性手术中有一半是糖尿病患者。糖尿病足危害极大，但其可防可治，有效预防、及时治疗能够减轻患者痛苦，减少相关医疗费用。糖尿病足主要表现为溃疡、坏疽，可伴或不伴感染，创面可深浅不一，坏疽可累及整足。银作为抗菌材料具有抗菌持久性、不易产生耐药性、安全性高等优点[1]。纳米银是银的纳米粒子，具有抗菌性，用于治疗溃疡、烧烫伤等[2]。纳米抗菌微粉对白色念珠菌、大肠杆菌等多种致病微生物有抑制和杀灭作用，抗菌作用具有光谱性、无耐药性、不受pH的影响等特点。本文将纳米银抗菌敷料应用于糖尿病足的治疗，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2017年1月～2018年1月糖尿病足患者60例进行研究。纳入标准：临床诊断为糖尿病足[3];Wagner分级[4]为1～2级;语言能力、认知能力正常，对本次研究知情同意。排除标准：其他原因导致的足部皮肤溃疡，有精神病史，或者认知能力、语言能力异常，下肢动静脉有完全闭塞者。60例患者随机分为干预组30例、对照组30例。两组患者基础资料比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究經过医院医学伦理委员会同意。
　　1.2溃疡面处理
　　两组均严格控制血糖水平。在此基础上进行溃疡面处理，均应用生理盐水、过氧化氢溶液、生理盐水、碘伏的顺序局部清洗消毒，干预组采用纳米银抗菌敷料包扎，对照组采用凡士林敷料包扎，所有操作严格按照说明书进行。当溃疡面出现红肿热痛、愈合不良、渗出液污染敷料时，进行换药，对于愈合良好者，每2～3天换药1次，直至溃疡愈合。
　　1.3 评价方法
　　分别于入组时、治疗4周对伤口疼痛程度、伤口溃疡严重程度、溃疡面积进行评价。伤口疼痛评分，采用数字分级法[3]，0～10代表疼痛程度，0为无痛，10为剧痛，询问患者疼痛情况。伤口严重程度评价采用Wagner分级方法[4]，0级：有溃疡发生的高危险因素;1级：皮肤表面溃疡，未发生感染;2级：溃疡深，穿透性，软组织发生感染，无骨髓炎或者深部脓肿;3级为足部深部溃疡，影响骨组织，有骨髓炎或者深部脓肿;4级为足部局部坏疽，表面可有感染;5级为坏疽影响全足。伤口面积：采用一次性糖尿病足测量纸测量。统计两组患者溃疡愈合时间、换药次数。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组干预前后Wagner分级比较
　　见表2。干预后，两组Wagner分级均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（Z=29.810、10.371，P<0.05）;干预组治疗后Wagner分级较对照组优（Z=8.080，P<0.05）。
　　2.2两组干预前后溃疡面积比较
　　见表3。干预后，两组溃疡面积均较干预前显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后干预组溃疡面积较对照组小（P<0.05）。
　　2.3两组干预前后VAS评分比较
　　见表4。干预后，两组VAS均较干预前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后干预组VAS较对照组低（P<0.05）。
　　2.4两组患者溃疡愈合时间、换药次数比较
　　见表5。干预组溃疡愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;换药次数显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3讨论
　　1956年Oakley提出糖尿病足的概念，随后Catterall将糖尿病足定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。糖尿病足为糖尿病的常见慢性并发症，病情重，治疗费用高，严重的患者甚至发展为截肢[5，6]。高血糖损害植物神经，足部位于神经末梢，损害可能更大，导致局部皮肤干裂、破损，发生感染;高血糖损害感觉神经，感觉减退，使损害不能及时发现并治疗，导致病情发展;高血糖损害运动神经，导致关节畸形，肌肉萎缩，增加局部压力，增加溃疡发生的风险[7-8]。动脉粥样硬化及血栓形成，致血管狭窄或闭塞，足部缺血，小血管及微血管病变，足部血供不佳，在某些需要迅速增加血供的情况下血流不能相应增加，导致坏疽，尤其足趾为甚。合并感染可加重溃疡，如果没能得到及时控制，可发展至截肢[9]。常见的合并感染的菌株主要是革兰阴性菌或者革兰阳性菌，部分患者可合并厌氧菌感染。
　　医用敷料盖在伤口上有保护作用，可控制出血，防止感染，吸收分泌物。多种金属离子都有抗菌作用，其中银系抗菌剂比较常见。银离子结合细菌后破坏细菌固有成分，导致细菌酶类功能障碍，得到杀死细菌的作用[10-12]。细菌细胞膜带负电荷，银离子带正电荷，因此银离子遇到细菌后能牢固吸附在细菌细胞膜上，还能够进入细菌内，结合细菌酶蛋白上巯基、氨基，凝固酶蛋白而失去活性，细胞丧失分裂增殖能力而死亡[13-15]。银离子破坏微生物电子传输系统、物质传输系统、呼吸系统，当菌体失去活性后，银离子又会从菌体中游离出来，重复进行杀菌活动[16，17]。银离子及纳米级颗粒在光的作用下，能激活水分子与氧，产生负氧离子与羟基自由基，而两者均能快速有效破坏细菌增殖能力，导致细菌死亡[18-19]。纳米银的抗菌机制是金属银表面容易形成水层，Ag能够从金属银中释放进入水层，同细菌细胞膜及膜蛋白结合，使其结构发生变化。同时，Ag能与细菌体内的巯基牢固结合，使其丧失活性，至使细菌死亡。银离子也可以与DNA、RNA结合，阻止其复制。感染是糖尿病足经久不愈病情进展的重要原因之一。纳米技术是新技术之一，被广泛应用于医药、生物、化工等领域。纳米颗粒直径在1～100 nm，其特点取决于微观结构，具有表面效应、小尺寸效应、量子尺寸效应和宏观量子、隧道效应等。纳米银能够结合细菌DNA碱基，置换相邻氮间的氢键，使细菌丧失复制能力。纳米银还能够破坏细菌细胞膜。纳米银除了具有抗菌性，还具有抗炎性，能够抑制TNF-α、IL-12的表达，诱导炎性细胞凋亡[20]。其抗炎特性还可抑制DNA复制，强渗透性，渗透至皮下组织，持久释放银离子，快速杀灭创口病原体，促进创口愈合。纳米银还具有减少致痛物质释放，阻断疼痛传导，发挥止痛作用。在本次研究中，干预组采用纳米银抗菌敷料，对照组采用凡士林敷料，结果显示干预组干预后Wagner分级改善更显著，溃疡面积更小，疼痛评分更低，溃疡愈合时间更短，总换药次数更少，提示纳米银抗菌敷料用于糖尿病足，其抗菌作用能够促使溃疡愈合。 　　综上所述，纳米银抗菌敷料用于糖尿病足，能够促进溃疡愈合，缩短溃疡愈合时间，减少换药次数，缓解局部疼痛。
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