新生儿重症监护室导管相关性血流感染防治护理研究现状

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　　 【摘要】 导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）是临床较常见的感染，主要因菌血症的产生所引发。临床可通过积极有效的手段促进中心静脉置管效果的发挥，并可有效避免由于副反应所致的医疗资源浪费与治疗成本增加的问题。本文从CRBSI的定义、流行病学、病原菌分布、致病的相关因素及防护等方面进行研讨，为临床降低新生儿CRBSI的发生率以及针对CRBSI的防护提供一定的参考。
　　 【关键词】 新生儿; 重症监护室; 导管相关性血流感染; 护理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.083 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）09-0-03
　　 重症监护病房的患者需长时间建立人工气道，易发生呼吸机相关肺炎，加之其易破坏血气屏障，造成血液中病原菌进入，引发相关血流感染（CRBSI）[1-3]。目前对新生儿CRBSI的救护中最理想的方式为中心静脉置管。但该法易引起CRBSI等一系列并发症，不仅会影响原发病的治疗，还可能延长新生儿住院时间，使其病死率呈增长趋势[4-5]。故通过积极有效手段促进中心静脉置管效果的发挥，可有效避免由于副反应所致的医疗资源浪费及治疗费用增加的问题，这也是临床当前对新生儿CRBSI及并发症防治关注的一大重要课题。本文重在对近年来国内外CRBSI的流行病学、危险因素及防护情况进行研究分析，旨在为临床防治CRBSI提供参考，现综述如下。
　　1 CRBSI的定义
　　 CRBSI是临床较常见的感染，主要是因菌血症的产生所引发，其诊断标准按2011版美国医疗保健的感染控制实践咨询委员会给出的定义，指患者留置血管内导管期间或拔管后48 h内出现菌血症或真菌学感染症状，伴有寒战、发热等临床症状，并排除其他感染源所引发的感染情况[6-9]。CRBSI是血管内置管在临床应用中易产生的一种并发症，发生于NICU中时，患儿以呼吸暂停、发热、腹胀、低体温、精神萎靡与喂养不耐受等为主要表现。在采集导管与行病原菌培养并对患儿血液进行检测时可发现它们之间存在相同的病原菌，这也是导致患儿发生局部乃至全身中毒症状的根源。
　　 目前临床对CRBSI的诊断标准主要借助相关指标加以判定，如果患者病原菌半定量培养结果大于15 cfu或全定量培养结果大于100 cfu，且外周静脉血培养的菌落数不足中心静脉导管血液样本培养菌落数的20%时，外周与中心静脉血培养阳性出现结果相差大于2 h，那么临床可初步判定为CRBSI，但最终结论仍需借助导管样本培养作为判定准则。根据导致导管相关感染的因素可将CRBSI分为外源性与内源性感染两种，前者大多因插管位置的皮肤表面细菌借助皮下隧道移居至导管外所致，葡萄球菌与白色念珠菌为最主要的培养菌，患者静脉导管感染最根本的因素是外源性细菌定植。除了这些细菌感染以外，长期反复使用抗生素、化疗药等药物也会导致外源性感染[10]。免疫功能越低的患者发生内源性感染的几率越高。年龄越小的患者，血管管腔相对越细。在导管粗细一致的情况下，管腔越细，导管对血管内膜损伤越严重，发生静脉炎的几率也会越大。
　　2 CRBSI的流行病学及病原菌分布
　　 据美国CDC相关统计数据显示，NICU内医院获得性感染的血流感染中约有87%与中心静脉导管相关，其中约20%为血流感染。国外文献报道NICU的中心静脉导管发病率为
　　（0.5～8.0）/1 000导管日，住院患者的发生率为（0.3～2.9）/1 000导管日[11-14]。革兰阳性菌与阴性菌是导致CRBSI的最重要原因，大致分布情况为阳性菌占六七成，阴性菌占2～3成，有约一成是因真菌导致。血管内导管发生感染的原因较为复杂，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌和肠道革兰阴性杆菌是最主要的病原菌，此外，铜绿假单胞菌也是其致病菌。近年来相关研究发现因多种因素的影响，大量耐药菌群的出现引起CRBSI致病菌也发生了一定变化，其中以鲍曼不动杆菌为代表的多重耐药菌的比例逐渐增加，使得临床防治措施也在原来的基础上进行了适当调整。
　　3 致使新生儿出现CRBSI的相关因素分析
　　3.1 患儿自身因素
　　 新生儿自身皮肤屏障功能薄弱、免疫能力低下等因素是导致CRBSI的重要因素。新生儿皮肤极为娇嫩，表皮厚度仅为成人的60%，皮肤黏膜的屏障功能相对较差，极易遭受损伤而引起细菌入侵，再加上新生儿皮肤中的含水量与pH值均较高，是细菌寄生与繁殖的温床;而新生儿自身免疫力普遍较低，免疫球蛋白的不足为细菌入侵引发感染提供了条件。相关研究显示胎龄与日龄愈小的新生儿其免疫功能与局限感染功能愈不理想，发生CRBSI的几率愈大。
　　3.2 其他因素
　　 导管不规范操作、敷料选择不当等因素也可能导致新生儿发生CRBSI。目前尚无明确定论说明引发CRBSI是因导管留置时间与敷料等问题，但相关报道指出这些问题可影响新生儿CRBSI护理。护理人员作为新生儿CRBSI防治措施的执行者，其对该病症及防治的认知程度直接影响着护理效果。临床常因部分护理人员对病症认知不足与未能严格规范执行护理操作，致使操作导管时频繁出错，这也增大了新生儿发生CRBSI的几率。
　　4 CRBSI的防控
　　 借助危险因素分析与采取行之有效的防护措施是可以对新生儿CRBSI起到防控作用的。有效防护CRBSI的关键是：（1）找准置入静脉位置，评估置入导管指征并尽可能降低置入次数。患儿发生感染与炎症与临床选择置入导管的部位之间存在相关性，导管引发的感染风险中有相当一部分估计和血栓性静脉炎及局部皮肤菌群存在一定联系。相较于颈内静脉导管与锁骨下导管，股动脉与深静脉导管引发风险的可能性更高，故临床在予以操作前应首选中心静脉置管部位，在确定导管插入部位的同时，还应将患儿的年龄与锁骨部位、机械并发症、锁骨下静脉狭窄等风险列入并加以综合考虑，以期最大限度避免置管所致的并发症。如有特殊禁忌，最好选择锁骨下静脉置管，不选择股静脉置管[15]。（2）对医护人员技术水平的培训和对患儿家属的宣教。医院应组织相关医护人员定期培训以提升操作水平，明确要求医护人员应有效掌握置入导管指征、如何插入及护理、导管性能、连接方法及留置时间等，并通过考核与责任到人等方法以明确奖惩制度，提升医护人员工作积极性与责任心。当携带血流导管患儿出院时医护人员应向家属宣教以防感染。同时还要把导管管理的相关知识和技能传授给家属，反复强调以引起重视[16]。（3）严格遵循无菌操作原则。采取正确的手部卫生与清洁消毒手段有利于降低CRBSI的发生率。双手去污处理要科学规范，在进行导管置入与穿刺前后都应严格消毒。若手部被污染应及时用流水或液体肥皂予以清洁。在插入和护理血管内导管时及置管全过程都必须采用无菌操作技术[17-18]。（4）消毒液的选择。常规给予碘酊消毒以防CRBSI，但临床相关研究证实对比于10%的碘酊与70%的乙醇，2%的氯己定消毒效果更令人满意，故个人推荐临床在对CRBSI患儿皮肤消毒时可将2%的氯己定作为首选消毒剂。虽含酒精的洗必泰是该种置管方式的标准消毒剂，但其因存在禁忌證（如过敏症），故需应用替代品（如碘酒等）以替代。年龄不足2个月的新生儿不可应用洗必泰进行皮肤消毒。（5）敷贴的选择与输液套件的更换。相较于纱布敷料，透明的半渗透性敷料可连续性直观导管部位状况，更适用于临床。若患儿出汗或导管置入后存在出血与渗血状况，可考虑应用纱布敷料。若敷料潮湿、松动或明显污染应及时更换。非透析导管外不要在插入位置外用抗生素软膏或乳膏，以防产生真菌感染与抗生素耐药性;尽可能避免导管或导管部位沾水，以防生物体被引入置入部位。输注套件的功能在于将液体、药物及营养物置入患儿体内，长时间应用输注套件可增加发生CRBSI的可能。身体重量低于1.5 kg患儿的药物需要过滤后方可进行输注，以确保药物未被污染及无杂质。输注系统更换要及时，其中输液皮条与延长管更换时间应在1 d内。对不能给予血液、血液制品或脂肪乳剂的超低体重患儿，连续应用的静脉输液更换时长应控制在96 h内。在开始输注的24 h内，更换用于使用血液、血液制品或脂肪乳剂的输液管路[19]。更换套件时应防接头处污染，若该环节操作不规范极可能导致细菌入侵到静脉管道而发生感染。（6）多学科合作与质量改进干预策略。采取多学科结合可以有效促进CRBSI患儿护理质量的提升。临床在执行该种护理策略时的步骤为：先制定计划，然后进行研究分析，最后依据计划实施，进行称重及相关测试与记录。医护人员将专业知识与临床实践相结合，在实践中总结经验教训并最终找到科学有效的护理防治策略。最好的办法是组建团队核心、加强队员间沟通与资源共享，以实现多学科协作达到改进技术与提升医护质量为最终目的。 　　5 结论
　　 中心静脉导管是ICU患者的一条安全、可靠的血管通道，是患者采血与急救的一条可靠途径，也是重症监护室急救时不可缺少的组成部分[20]。中心静脉导管虽减轻了患者反复穿刺带来的痛苦，但也存在较大的安全隐患。CRBSI是中心静脉导管较为严重的一种并发症，其发病最主要因素是患者皮肤上细菌移位，该病在临床较为常见且可预防。针对新生儿CRBSI，予以对应的防护措施是临床护理的重点，本次文从CRBSI的定义、流行病学、病原菌分布、CRBSI致病的相关因素及防护等方面进行了研讨，旨在为临床降低新生儿CRBSI的发生率以及针对CRBSI的防护提供一定的参考。
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