桥本甲状腺炎的中医研究进展

作者:未知

   摘要:从中医病名、病因病机、中医治法、中成药、单味中药及针灸治疗6个方面对近年来桥本甲状腺炎的中医药研究进展进行综述,为中医药治疗及研究桥本甲状腺炎提供临床参考。
  关键词:桥本甲状腺炎;中医药治疗;中医证治;研究进展
  中图分类号R581.4 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2019)05-0078-03
  桥本甲状腺炎(Hashimoto’s Thyroiditis,HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,于1912年由Hakaru Hashimoto(1881-1934)博士首先发现报道和命名,是一种常见的甲状腺自身免疫性疾病(AITD)。发病率从0.3%~10%不等,40~60岁约占56%,男女比例为1∶7[1],育龄期患者易导致胎儿畸形。一般认为HT的发生与遗传、环境、精神紧张、激素水平、高碘摄入等多种因素有关。近年来认为HT的发病基础还与TH17细胞及其相关因子IL-17、IL-18等关系密切[2]。其病理表现可见甲状腺弥漫性对称性肿大或有结节,质地坚韧、甲状腺滤泡萎缩、孤立,并广泛被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心替代。实验室检查多显示甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)或者甲状腺微粒体抗体(TMAb)阳性及甲状腺内出现淋巴细胞浸润。甲状腺超声检查提示低回声或回声不均。核素扫描可见分布不均的“破补丁”现象[3]。在疾病的不同时期,表现为甲状腺功能正常、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退;但免疫机制损伤最终将导致甲状腺功能低下,可表现为全身乏力、畏寒、便秘、嗜睡、胫前水肿,甚至癌变,因此有效防治甲状腺免疫炎症至为重要。目前,西医治疗本病以改善甲状腺功能,降低甲状腺血清自身抗体滴度为主,但长期大剂量使用左甲状腺素对心脏存在一定的副作用,并且部分患者甲亢初期用药过度导致甲减,甲减期用药不当出现甲亢;近年来,中医药在防治桥本甲状腺炎中取得了较好的疗效,本次研究就桥本甲状腺炎的中医研究进展作一综述。
  1 中医病名
  祖国医学没有针对本病病名明确的记载,但根据其临床特点,即颈前甲状腺弥漫性肿大、无明显疼痛感,或伴压迫感等症状,本病可归属于“瘿病”等范畴。“瘿病”早在战国时期《庄子·德充符》中就有记载。宋代陈无择在《三因极一病证方论·卷十五·瘿瘤证治》中从形态特点将瘿病分为五类:“硬不移者曰石瘿,皮色不变者曰肉瘿,筋脉漏结者曰筋瘿,赤脉交结者曰血瘿,随喜怒消长者曰气瘿。”根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》,石瘿相当于甲状腺癌等疾病,肉瘿相当于西医学甲状腺腺瘤,瘿痈相当于西医学中急性甲状腺炎。现有学者[4]认为在西医学中,“瘿痛”相当于亚急性甲状腺炎,气瘿相当于甲状腺肿及甲亢等疾病;疾病初期若出现短暂的甲亢表现,则可以被称作“瘿·瘿气”,病久伤及人体气血之根本者,可归属于“瘿病·虚劳”范畴。
  2 病因病机
  《说文解字》注曰:“瘿、颈瘤也”“瘤,肿也。从疒,留声”,意为颈部有瘀血、痰饮、浊气等病理性产物留结导致颈部肿大,通常为良性赘生物。《外科正宗·瘿瘤论》中亦载“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成”,说明瘿病主要以气滞、痰浊、瘀血壅结颈前为其基本病机。《诸病源候论》记载颈前方出现状如樱桃之肿块是为“瘿”,故称之为“瘿瘤”,云:“瘿者,由忧恚气结而生”,“动气增患”,说明瘿病的病因是由长期情志不舒,肝气郁结,气滞血瘀,津液输布失常,聚湿生痰,结于颈前所致。《吕氏春秋·季春纪》载“轻水所,多秃与瘿人”;《诸病源候论·瘿候》谓“饮沙水”、“诸山水黑土中”容易发生瘿病,阐明瘿病的发病与饮食、地理环境皆有密切的关联。《圣济总录·瘿瘤门》载:“妇人多有之,缘忧郁有甚于男子也”,女子以肝为先天,妇女的“经带胎产”等生理特点易致肝血不足,气血生化乏源,遇有情志、饮食等致病因素,引起肝气郁滞,终致气郁痰结血瘀等病理变化而成瘿,故女子较男子更易患此病。
  可见本病病因主要包括情志内伤、饮食、水土失宜及体质等因素,病机为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。病之初期为忿郁忧怒及思虑过度,致使气机郁滞,津凝痰聚,痰气搏结颈前所致,日久引起血脈瘀阻,瘿病本质为本虚标实,以肝失条达、脾失健运、肾失气化为本,气滞、痰凝、血瘀蕴结于颈部为标。其病位主要在肝、脾、肾,另与心相关。肝郁则气滞,脾伤则气结,气滞则津停,脾虚则酿生痰湿,痰气交阻,血行不畅,则气、血、痰壅结而成瘿病。肾气为人体一身之气的根本,久病及肾则肾气的温煦、推动作用不足,导致下焦虚寒,从而出现神疲乏力、畏寒等“虚劳”之象。
  在历代医家思想的基础上,现代学者对桥本甲状腺炎的病因病机有了新的发挥和补充。林兰教授[5]根据前人经验及五十载切身临床首次提出甲状腺为“奇恒之府”,具有“助肝疏泄,助肾升阳”的生理功能,郁、热、痰、瘀、虚是甲状腺疾病的主要病机,并认为HT的主要病机特点为肝郁脾虚和脾肾阳虚。程益春[6]认为本病多起于情志内伤,加之温邪侵袭,邪正相搏,导致气血失和,阴阳失调,肝失调达,肝郁气滞,郁而化火,发为本病。杜丽坤等[7]认为桥本甲状腺炎的发生与体质关系密切,气郁质、痰湿质、血瘀质的人易患次病,初期病位在肝,后期病在脾肾。
  3 治疗方法
  3.1 分期论治 近代医家根据本病的临床表现,提倡分期论治。亓鲁光教授[8]将本病分为早、中、晚3期,认为早期治疗当针对肝经病变为主,以疏肝解郁理气为治疗大法,由柴胡疏肝散为基本方加减;中期病机多为肝郁脾虚,以消瘰丸为基础方随症加减;后期常伴有甲状腺功能减退的症状,病机特点主要是以脾肾阳虚为本,局部痰气瘀互结为标,常取生脉散加软坚散结的药物治之。林兰教授[9]指出鉴于桥本甲状腺炎自身的疾病特点,疾病分期分阶段的论治模式更适用于此病。早期疏肝理气、化痰消瘿,方以四逆散或柴胡疏肝散加减。甲亢期滋阴清热、软坚散结,方以左归饮或知柏地黄丸加减。甲减期温补脾肾、化痰祛瘀,方以金匮肾气丸合二仙汤加减。许芝银教授[10]将本病分为早、中、后3期,早期多表现为甲亢症状,辨证属肝郁火旺、瘀热伤阴证,自拟方清肝泻心汤加减以清热养阴、理气和血;中期颈前肿大、质韧,可伴疼痛,辨证属气滞血瘀、痰瘀互结证,方选桃红四物汤合二陈汤加减以行气活血、化痰散结;后期多有甲减症状,辨证属脾肾阳虚、痰瘀互结证,自拟扶正消瘿方加减以温肾健脾、化痰祛瘀。   3.2 辨证分型 林兰教授根据病机特点将本病分为肝郁脾虚型和脾肾阳虚型;参苓白术散合四逆散加减以疏肝理气,健脾化痰,通络消瘿治疗肝郁脾虚证;八味肾气丸合二仙汤加减以温补脾肾治疗脾肾阳虚证。许芝银[11]教授治疗桥本甲状腺炎的经验,将桥本氏病分为3个证型:肝郁蕴热型,治以疏肝理气、佐以活血,方用丹栀逍遥散合柴胡疏肝散加减;痰瘀互结型,治以破瘀化痰,方用逍遥散合二陈汤;脾肾阳虚型,治以益气温阳,方用阳和汤。张兰教授[12]根据本病病程的不同,认为桥本甲状腺在临床上主要分为3个证型:肝气郁结型,治以疏肝理气、清热泻火,方选柴胡疏肝散加减;肝郁脾虚型,治以疏肝健脾、理气化痰、软坚散结,方选逍遥散加减;脾肾阳虚型,治以温补脾肾、化痰软坚散结,方用真武汤或实脾饮加减。程益春[13]根据3期病程将桥本甲状腺炎分为3个基本证候:阴虚火旺型,治以疏肝解郁,益气养阴,清热散结,方选生脉散合柴胡疏肝散加减;痰凝血瘀型,治以补养气血,清热解毒,化痰散结,方选当归补血汤加清热散结药;脾肾阳虚型,治以温补脾肾,化痰活血,方选肾气丸加软坚散结药。姜兆俊[14]依据本病的病因病机,辨证分为肝郁痰凝型、气阴两虚型、脾肾阳虚型;并根据多年临床经验,自拟消瘿方(柴胡、香附、夏枯草、牡蛎、浙贝母、玄参、虎杖、重楼、板蓝根、海藻、昆布);肝郁痰凝型,治以疏肝理气,化痰散结,方选消瘿方;气阴两虚型,治以益气养阴,疏肝理气,化痰散结,方选消瘿方加白芥子、紫苏子、莱菔子、黄芪、生地黄,去海藻、昆布;脾肾阳虚型,治以温阳散寒,疏肝理气,化痰软坚,方用消瘿方加淫羊藿、鹿角胶、熟地黄。
  4 中成药
  黄虹等[15]研究发现,百令胶囊对Graves病治疗后CD4+、CD4/CD8、IFN-Y较对照组下降更明显,CD8+T细胞亚群数、IL-4水平升高更明显,表明该药能有效调节GD患者细胞免疫,降低自身抗体水平。杨菲等[16]用夏枯草胶囊治疗单纯甲状腺自身抗体异常的HT患者,结果发现能显著降低TgAb、TPOAb水平。范智媛等[17]选取桥本甲状腺炎患者72例,治疗后,夏枯草胶囊在FT4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab水平改善程度均优于对照组,结果显示,夏枯草胶囊有利于显著改善HT患者甲状腺功能,降低甲状腺抗体水平,减少甲状腺各部位厚度,形态恢复正常,疗效确切。曾慧妍等[18]通过研究127例桥本甲状腺炎患者发现,金水宝胶囊有一定程度降低甲状腺自身抗体的作用,金水宝联合西维尔的疗效优于单用西维尔,金水宝对甲状腺自身抗体的影响存在明显的量效关系。
  5 单味中药治疗
  穿山龙性温,味甘、苦,具有舒筋活血,止咳化痰,祛风止痛之效。曹拥军等[19]研究表明,穿山龙能提高CD4+T细胞亚群数值和CD4/CD8比值,改善Th1/Th2失衡状态,从而达到免疫调节功能,改善HT的免疫炎性反应。夏枯草性味苦寒,归肝、胆经,具有清热解毒,散结消腫之功效。研究表明[20],夏枯草含有多糖、有机酸、黄酮等活性化学成分,具有抗肿瘤、抗炎和免疫调节等药理作用,对甲状腺疾病和乳腺增生等具有很好的疗效。俞灵莺等[21]通过对夏枯草水提取液(PVAE)研究表明,PVAE干预可能通过下调EAT大鼠TPOAb、减轻Th1类上调及下调Th1/Th2比值来减轻自身免疫甲状腺炎。
  6 针灸
  作为传统中医治疗方法,针灸在桥本甲状腺炎治疗方面具有一定的疗效。崔云华等[22]研究发现隔附子饼灸、温和灸均能有效纠正EAT大鼠甲状腺组织病理学的变化,改善EAT大鼠的甲状腺功能,降低甲状腺自身抗体水平。蔡冬[23]认为该病主要病机为肝郁气滞,肾足少阴之脉“循喉咙”,根据“病在上者下取之”及“经脉所过主治所及”的治疗原则,远端取照海穴,邻近取俞府穴,配合肺俞穴,三穴合用共奏理气行滞化痰之功,并配合甲状腺激素治疗,其疗效明显优于单纯使用甲状腺激素治疗者。
  7 结语
  综上所述,本病起病隐匿,临床表现复杂变化,近年来,许多研究学者报道HT是甲状腺癌的癌前病变,目前西医治疗以改善甲状腺功能,降低甲状腺血清自身抗体滴度为主,在治疗上,与西药甲状腺激素、糖皮质激素治疗相比,中医治疗桥本甲状腺炎具有一定的优势。其主要是通过调节脏腑功能,调整阴阳气血平衡,纠正自身免疫功能紊乱而达到治疗目的。因此中医药对于治疗桥本甲状腺炎及在改善中医证候方面,具有十分重要的意义。
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  (收稿日期:2019-03-27)
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