社区106例心房颤动患者临床分析

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　　[摘要] 目的 分析社区心房颤动患者的临床表现、治疗及干预效果。方法 方便选取2011年9月—2016年12月该社区收治的106例心房颤动患者进行观察，对不同分型患者的临床表现分析并采取相关的治疗，同时加强对患者的护理干预，对患者的临床治疗情况进行统计、记录。结果 106例心房颤动患者经过不同治疗后，总有效率为79.25%，治疗前患者的左室射血分数为（43.2±3.6）%、左室收缩末期内径（237.4±6.7）mm及B型鈉尿肽（BNP）为（576.9±71.4）pg/mL，治疗后各指标对应数值为（57.6±2.3）%、（113.6±3.2）mm、（274.8±68.6）pg/mL，差异有统计学意义（t左室射血分数=34.705，t左室收缩末期内径=171.664，tB型钠尿肽=31.413，P<0.05），不良反应发生率为7.55%，经过对症治疗后，不良症状均消失。结论 对心房颤动患者的类型、表现进行分析并采取相应的治疗，疗效明显，具有重要的推广应用意义。
　　[关键词] 社区;心房颤动;治疗
　　[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（c）-0085-04
　　[Abstract] Objective To analyze the clinical manifestations， treatment and intervention effects of atrial fibrillation in community. Methods A total of 106 patients with atrial fibrillation admitted to our community from September 2011 to December 2016 were convenient selected. The clinical manifestations of different types of patients were analyzed and related treatment was taken. Nursing intervention was strengthened and the clinical treatment was recorded. Results The total effective rate was 79.25% in 106 patients with atrial fibrillation after different treatments. Before treatment， the left ventricular ejection fraction was （43.2±3.6）%， the left ventricular end systolic diameter was （237.4 ±6.7） mm and B-type natriuretic peptide （BNP） was （576.9±71.4） pg/mL. After treatment， the corresponding values of each index were （57.6±2.3）%， （113.6±3.2） mm， （274.8 ±68.6） pg/mL. The differences were Statistically significant （t left ventricular ejection fractio n=34.705， t left ventricular end systolic diameter =171.664， t BNP=31.413， P<0.05）. The rate of adverse reactions was 7.55%. After symptomatic treatment， all the adverse symptoms disappeared. Conclusion The analysis of the types and manifestations of patients with atrial fibrillation， and the corresponding treatment are effective. It is worthy of promotion and application.
　　[Key words] Community; Atrial fibrillation; Treatment
　　心房颤动是临床上很常见的心律失常，以老年患者居多，患者主要临床表现为心悸、乏力、胸闷等症状，对患者的健康、生活质量影响极为严重[1]。老龄化时代的到来，心房颤动发病率显著增加，对大量文献整理统计、发现，心房颤动的发生与患者的年龄因素、基础疾病等具有密切的关系，且流行病学调查预测未来心房颤动将成为最为流行的心血管疾病之一，如果治疗不及时，则会诱发心力衰竭、血栓栓塞等并发症的发生，增加了患者的死亡率，备受医学界重视[2-3]。该次研究对2011年9月—2016年12月该社区收治的106心房颤动患者分析，对分型、表现及治疗结果，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便抽取该社区收治的106例心房颤动患者为研究对象，其中男性患者58例，女性患者48例，年龄范围34～87岁，平均年龄（63.9±4.8）岁，病程6个月～21年，平均病程（12.6±3.7）年，阵发性房颤患者40例（37.7%），持续性心房颤动患者17例（16.0%），长期持续性心房颤动患者20例（18.9），永久性心房颤动29例（27.4%）。 　　1.1.1  纳入标准  ①确诊为心房颤动患者;②知情自愿参加[4]。
　　1.1.2  排除标准  ①合并扩张型心肌病患者;②存在意识或精神障碍不能配合研究完成患者。
　　1.2  临床分型及表现
　　1.2.1  临床分型  心房颤动根据发生的时间可以分为4种类型，分别为阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤，其中阵发性房颤临床表现为持续时间不超过7 d，一般多≤48 h，且可以自行终止;持续性房颤临床表现为持续时间>7 d，且具有非自限性;长期持续性房颤临床表现为持续时间不低于1年，且患者有转复愿望;永久性房颤临床表现为持续时间>1年，不能终止，或者终止后存在复发。
　　1.2.2  临床表现  ①阵发性心房颤动。对于阵发性心房颤动患者以男性多见，常伴有频发房性期前收缩，且患者频繁发作，动态心电图发作持续数秒、几个小时不等，阵发性心房颤动如果发作频率不快，则患者无明显症状表现，如果患者心率较快，则会出现乏力、胸闷、心悸、烦躁等多种表现，且听诊时，患者出现心音强弱不一、心律不齐等体征。
　　②持续性、长期持续性及永久性心房颤动。对于持续性、长期持续性及永久性心房颤动患者的临床症状表示与心室率快慢、基础心脏病具有密切的关系。患者一般多表现为心悸、乏力、气短等症状，且在体力活动后，心率明显加快，部分患者甚至出现晕厥。持续性、长期持续性及永久性心房颤动的发生，还增加了心力衰竭发生的风险性，尤其是当患者心室率>150次/min，则会诱发心绞痛的发生。此外，对于心房颤动时间>48 h患者，易形成血栓，尤其是年龄大、存在器质性心脏病，是血栓栓塞并发的危险因素。
　　1.3  心电图特征
　　患者的心电图特征表现为P波消失，代之以小而不规则基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波;f波频率为350～600次/分;心室率极不规则;QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。
　　1.4  治疗
　　1.4.1  治疗原则  心房颤动的治疗强调长期综合管理，即在治疗原发疾病和诱发因素基础上，积极预防血栓栓塞、转复并维持窦性心律及控制心室率。
　　1.4.2  治疗方法  心房颤动的治疗主要从3个方面进行，分别为抗凝治疗、转复并维持窦性心律、控制心室率。①抗凝治疗：对于房颤患者，其栓塞发生率较高，因此，抗凝治疗是该疾病治疗的重要内容。一般情况下，临床中对于合并瓣膜病患者，多应用华法林抗凝治疗，对于非瓣膜病患者，则多采取房颤患者卒中风险评估（CHADS2）评分系统对血栓风险进行评估，该系统评分具有操作简单的特点，但是对脑卒中低风险患者评估准确性欠佳。因此，临床多采取CHA2DS2-VASc评分系统进行评估，如果该评分系统为0分，则不需要治疗，如果该评分系统为1分，则权衡获益、风险指标，选取最佳的抗凝治疗方法，如果该系统评分≥2分，则需要予以抗凝治疗。臨床发现，对于房颤患者抗凝治疗前，多需要进行出血风险评估，评估的量多应用HAS-BLED评分系统，如果该系统评分不低于3分，则说明患者出血风险较高，需要予以积极纠正可逆的出血因素，不可以直接将其视为抗凝治疗的禁忌症。②转复并维持窦性心律：将房颤转复为窦性心律的方法包括药物复律、电复律及导管消融治疗。药物方面，奎尼丁容易诱发室性心动过速，患者死亡率高，几乎很少应用。胺碘酮是常用的治疗药物，多用于合并器质性心脏病患者。对于药物复律无效时，可改用电复律治疗。对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗;病史较短、药物复律无效且无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤也可行导管消融治疗。此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。③控制心室率：临床研究表明，持续性房颤患者选择控制心室率加抗凝治疗，预后效果良好，且更简便易行，尤其适用于老年病人。临床常用的控制心室率药物多包括β受体阻滞剂、洋地黄制剂、钙离子通道阻滞剂等，上述药物可以单独应用，也可以联合应用，但需要注意的问题是，要严格把握各药物的禁忌症，防止用药不当，发生意外。对于房颤伴快速心室率患者，如果药物治疗无效，则多应用房室结消融术治疗，并同时安置永久起搏器。对于心室率较慢的房颤病人，最长RR间期>5 s或症状显著者，也应考虑起搏器治疗。社区106例心房颤动患者有26例应用华法林钠片（1.5～3.75 mg/d）抗凝治疗，86例应用美托洛尔（25～100 mg/d）、地高辛（0.125～0.25 mg/d）、替米沙坦片（40～80 mg/d）或者胺碘酮（0.2～0.6 g/d）等药物治疗，20例应用导管射频消融术治疗，2例安置永久起搏器，治疗后6个月对患者的临床疗效进行观察。
　　1.5  观察指标及评估标准
　　对患者的临床疗效、治疗前后左室射血分数、左室收缩末期内径及B型钠尿肽（BNP）、不良反应发生率等指标观察。临床疗效评估：对患者治疗后6个月后临床疗效评估，①显效：患者心悸、心绞痛、胸闷等症状几乎完全消失，心电图监测房颤减少与治疗前比较，减少幅度>80%;②有效：患者心悸、心绞痛、胸闷等症状有明显改善，心电图监测房颤减少与治疗前比较，减少幅度在50%～80%;③无效：患者心悸、心绞痛、胸闷等症状无变化，心电图监测房颤减少不符合上述标准，用显效率、有效率之和表示治疗后患者的总有效率[5]。
　　1.6  统计方法
　　采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，用（x±s）表示计量资料，用（%）对计数资料表示，对应t检验、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果 　　106例心房颤动患者经过不同治疗后，显效26例（24.53%），有效58例（54.72%），无效22例（20.75%），总有效率为79.25%（84/106），治疗前患者的左室射血分数为（43.2±3.6）%、左室收缩末期内径（237.4±6.7）mm及B型钠尿肽（BNP）为（576.9±71.4）pg/mL，治疗后各指标对应数值为（57.6±2.3）%、（113.6±3.2）mm、（274.8±68.6）pg/mL，差异有统计学意义（t左室射血分数=34.705，t左室收缩末期内径=171.664，tB型钠尿肽=31.413，P<0.05），不良反应发生情况统计，106例患者不良反应发生率为7.55%（8/106），包括3例恶心呕吐，3例腹胀，2例心动过缓，经过对症治疗后，症状均消失。
　　3  讨论
　　3.1  心房颤动发生机制
　　目前，心房颤动发生的机制主要包括两个方面，即电生理机制和病理生理机制。①电生理机制：房颤的发生需触发和维持机制。房颤的触发机制在部分房颤患者， 特别是阵发性房颤，肺静脉等异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生。房颤的维持机制目前尚未完全阐明，已有多个理论假说， 主要包括： 多发子波折返、局灶激动、转子样激动学说。②病理生理学机制包括：心房重构、自主神经系统作用、遗传学基础及房颤时心房肌组织肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高等[6]。
　　3.2  心房颤动的预后
　　血栓栓塞、心功能不全、心脏性猝死为心房颤动的主要并发症，其中脑动脉栓塞最为常见，临床调查发现，心房颤动患者脑动脉栓塞的发生率高达75%，栓子以左心房、心耳部为主;患者心功能状态与心房颤动心室率之间具有密切的关系，如果患者心功能基础较差，当出现心室率快时，患者心排血量急剧下降，易诱发心力衰竭的发生;心脏性猝死主要发生于快速房颤时，患者心室率加快，且冠状动脉灌注量少，易导致心脏骤停的发生[7]。
　　3.3  心房颤动的健康管理
　　心房颤动患者在采取积极治疗的同时还要加强患者的健康管理。管理的方法包括：①成立健康管理小组。由1名医生、5名护理人员共同成健康管理小组，对心房颤动患者的分型、表现、病情程度、发展现状等进行分析，并制定相关的管理方案，所有人员严格按照方案执行。②进行社区宣教。社区人员要定期组织讲座、知识竞猜活动等，对社区人群进行心房颤动相关知识的宣教，包括心房颤动的发生、表现、危害、治疗、预防措施等，加深患者对疾病的掌握，做好自我预防、保护降低该疾病的发生。曹文斋等人[8]在研究中对220例心房颤动患者分析，采取心房颤动社区管理方案患者随访发现试验组心血管疾病入院、死亡的复合指标发生率20.1%低于单纯采取常规诊疗患者发生率33.3%，说明该管理方法的实施可以降低患者的死亡风险。该次研究中患者治疗后的总有效率高达79.25%，与上述报道结果相近，此外，患者经过治疗后心功能改善明显，不良反应少，可见有效的治疗与管理，能提高患者整体的临床疗效。
　　综上所述，明确心房颤动的类型、表现，采取针对性的治疗方案，在此基础上加强对心房颤动患者的护理干预，对提高临床疗效，保证用药安全具有重要的意义。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-01-28）
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