清除声门下滞留物预防呼吸机相关性肺炎的研究进展

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　　 【摘要】 呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症医学科（ICU）机械通气患者最常见的感染性疾病之一，严重影响了机械通气患者的预后，如何有效防治VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。声门下滞留物与VAP的发生发展密切相关，清除声门下滞留物可以有效预防VAP发生。声门下滞留物的清除方法包括声门下滞留物吸引、声门下滞留物冲洗吸引和气流冲击法清除声门下滞留物。声门下吸引负压值的选择、冲洗液选择、气囊的管理及护理人员对声门下滞留物清除重视程度均可影响声门下滞留物的清除。本文就清除声门下滞留物在预防VAP中的作用的研究进展和现状进行综述。
　　 【关键词】 呼吸机相关性肺炎; 声门下滞留物; 冲洗; 吸引
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）15-0-03
　　 建立人工气道行机械通气是救治呼吸衰竭等危重患者的重要措施。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是其主要及严重的并发症，国内VAP发生率及病死率分别为55.8%和51.6%，国外发生率和病死率为52%和50%[1-2]。文献报道声门下滞留物的误吸是发生VAP的重要原因之一，本文就清除声门下滞留物对预防VAP的研究进展综述如下。
　　1 声门下滞留物与VAP的关系
　　 人工气道的建立破坏了呼吸道正常的防御功能，咳嗽和吞咽反射减弱，特别是经口气管插管的患者，口腔经常处于开放状态，自洁能力下降，会使大量的细菌在口腔内生长繁殖。同时，经口气管插管也使口腔护理难度大大增加，导致口咽部分泌物很难彻底清除，难以清除的口咽部分泌物、口咽部定植的细菌下行滞留在声门间隙，在此区域形成“黏液湖”，构成了细菌储存库。其次，机械通气的患者大多数留置胃管，胃管的置入使贲门括约肌收缩功能减弱，使胃、食管的反流概率大大增加。由于患者咳嗽、体位变换、一过性气囊压力下降使气囊与气管壁之间不能完全密闭，含有大量微生物的滞留物容易通过气囊与气管之间的间隙进入下呼吸道，引起VAP的发生[3]。据文献报道约56%的气管插管患者的声门与气囊之间有明显积液存在，一般为3～15 ml[4]。张振平等[5]报道气管导管气囊上分泌物误吸是导致VAP的主要原因之一。王煜等[6]研究发现，声门下滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为62.8%。石晶明等[7]认为VAP的发生与声门下滞留物沿气管向下呼吸道迁涉密切相关，是VAP发生的重要原因之一，清除声门下分泌物可以有效预防VAP发生。中华医学会重症分会发布的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）》[8]推荐建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（IB）。
　　2 声门下滞留物的清除方法
　　2.1 声门下滞留物吸引
　　 声门下吸引法是目前声门下滞留物清除的主要方法之一。分为持续性吸引法和间断性吸引法两种。方娟等[9]对持续声门下吸引预防VAP效果的Meta分析提示，持续声门下吸引可以降低机械通气患者VAP发生率，缩短入住ICU时间及机械通气时间。魏海苓等[10]研究报道持续声门下吸引和间断声门下吸引均可降低早发性和晚发性VAP发病率，并延迟VAP的发生，采用间断声门下吸引可减少负压对气道黏膜的刺激和损伤。张淑清等[11]将70例ICU患者随机分为间断声门下吸引与持续声门下吸引组，研究结果显示间断声门下吸引与持续声门下吸引相比更能缩短患者使用呼吸机上机时间和住ICU时间，持续声门下吸引组气道出血率达37.1%，间断吸引组隐血率达8.6%。持续声门下吸引会造成气道黏膜部分区域的纤毛断裂、脱落，负压抽吸使气道局部温湿度发生改变，呼吸道水分丢失增加，长期吸引造成气道黏膜破裂出血，尤其是分泌物少时;相比之下，间断性吸引气道温湿度变化小，间隔时间声门下气管黏膜得到充分休息，缓解了负压对黏膜的吸引损伤。徐文芳等[12]报道推荐间断性吸引间隔4 h對声门下滞留物进行负压吸引，既能降低VAP发生率，又能达到减少气道黏膜的损伤。临床上应用中间断声门下吸引可能优于持续声门下吸引，但是间隔吸引时间应根据患者分泌物量的多少决定，分泌物量多可缩短间隔时间，量少延长间隔时间。
　　2.2 声门下滞留物冲洗吸引
　　 由于痰液黏稠易堵塞管道导致声门下吸引障碍，定时给予声门下冲洗有助于防止痰液堵塞管道[13]。目前多采用可吸引导管利用背侧的单行腔道进行冲洗吸引，稀释痰液，防止堵塞和细菌聚集。张伟杰等[14]文献报道持续声门下吸引联合间断冲洗，2～4 h冲洗一次，有效减少声门下间隙残留的分泌物，能有效降低细菌滋生，G+菌减少，防止因误吸造成的VAP发生。有学者使用持续声门下吸引间断冲洗，分别于每2、4、6、8小时进行冲洗，推荐每4 h进行1次气囊上滞留物冲洗具有更高的实用性[15]。冯萍等[16]报道反复冲洗存在操作步骤多，有增加分泌物下行的风险。有学者报道采用间断冲洗吸引的方法，建议每次注入冲洗液量一般控制在5 ml左右，推注速度不宜过快，以免引起患者呛咳等不适，防止冲洗压力过大，使分泌物流入下呼吸道[17]。
　　2.3 气流冲击法清除声门下滞留物
　　 气流冲击清除声门下滞留物的方法有两种，一种是采用呼吸机屏气键联合气囊充放气清除声门下滞留物，另一种是采用简易呼吸气囊联合人工手法清除声门下分泌物。郭闯等[18]报道将348例患者随机分为观察组和对照组，对照组采用常规的气道管理方法，未对其进行声门下引流，观察组采用常规的气道管理方法结合采用简易呼吸气囊联合人工手法清除声门下分泌物，观察组VAP发生率10.34%，对照组VAP发生率34.48%，结果显示通过简易呼吸气囊联合人工手法清除声门下分泌物，可以缩短患者机械通气时间和ICU住院时间，减少VAP的发生。樊华等[19]将106例患者分为采用呼吸机屏气键联合气囊充放气清除声门下滞留物和采用简易呼吸气囊联合人工手法清除声门下分泌物两组，结果显示两种气流冲击法均可以有效地降低VAP发生率，但采用呼吸机屏气键联合气囊充放气对患者生命体征影响小，患者更易耐受，医护人员更容易掌握和配合。 　　3 影响声门下滞留物清除相关因素
　　3.1 声门下吸引负压值的选择
　　 声门下吸引负压的研究在临床实践过程中，声门下吸引压力过大，可导致患者发生呛咳不适、气道痉挛、黏膜损伤出血等，吸引压力过小，影响吸引的有效性。适宜的负压对吸引的有效性和安全性非常重要。国内外学者研究设定的负压吸引值多在60～80 mm Hg[20]和100～150 mm Hg[21]（1 mm Hg=0.133 kPa）。肖敏智等[22]将157例机械通气的患者分为两组，A组声门下吸引给予20 mm Hg负压水平，B组给予30 mm Hg负压水平，结果显示30 mm Hg负压水平比20 mm Hg负压水平能够更有效地减少吸引管道的堵塞并降低VAP的发生。石晶明[6]使用100～150 mm Hg负压进行吸引可预防和减少VAP发生。李茵等[23]文献报道，针对不同黏稠度分泌物进行持续声门下吸引负压值的研究，推荐Ⅰ度分泌物选用30～40 mm Hg的负压，Ⅱ度和Ⅲ度分泌物选用40～60 mm Hg的负压吸引，在预防VAP发生的同时可降低呼吸道黏膜的损伤。国内目前没有指南对声门下吸引负压值进行规范，临床研究中使用声门下吸引负压值范围在20～150 mm Hg，其中以60～80 mm Hg居多，负压的大小可根据分泌物的黏稠度及量的多少以及患者的自身情况来选择，这样可予最大限度预防VAP发生，也减轻吸引对患者造成的损伤。
　　3.2 冲洗液选择
　　 至于冲洗液的选择，陈桂芝等[24]认为用呋喃西林气囊上冲洗能显著减少VAP的发病率。汪桂亮等[25]研究报道将294例患者随机分为三组，A组使用生理盐水、B组使用1.25%碳酸氢钠、C组0.02%洗必泰作为冲洗液，结果显示使用无菌生理盐水冲洗可防止气道水肿，可稀释声门下气囊上滞留物，减少滞留物聚集。使用1.25%碳酸氢钠冲洗，患者发生堵管次数及呼吸道引流量减少，机械通气日数减少但住院日数延长。推荐使用0.02%洗必泰，使用洗必泰患者声门下气囊上滞留物痰培养细菌菌落数下降，患者机械通气日数及住院日数均明显减少。有学者将银尔通、呋喃西林、洗必泰用于间歇气囊上滞留物冲洗进行效果观察，研究表明，银尔通用于间歇气囊上滞留物的冲洗不仅能显著降低VAP的发生率且不会造成细菌耐药，相比呋喃西林和洗必泰而言，具有更高的实用性和安全性[26]。目前冲洗液的选择未有明确指南指导使用，生理盐水符合生理需要，刺激性小，临床上大多数研究者采用生理盐水进行冲洗吸引。
　　3.3 气囊的管理
　　 气囊管理是人工气道管理中一个重要的环节，理想的气囊压力是既能防止气囊与气管壁之间漏气，保证机械通气患者潮气量;避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，又能避免气囊压迫气管壁引起缺血坏死。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常称为最小封闭压力。中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南（2006年）建议，将人工气道气囊压力保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[27]，有研究采用每8 h测量气囊压力[28]，有研究显示每8 h测量气囊压力值小于20 cm H2O的患者占45.3%～53.0%[29-30]。郭晓伟等[31]研究建议在控制气囊压力为30 cm H2O的前提下，可选择每6 h测量气囊压力，可保证气囊压力水平。气囊的压力会受许多因素的影响，如体位、吞咽、吸痰等，我们应当重视这些影响因素，合理管理气囊，才能最大限度地发挥气囊隔离带的作用。建议在临床护理中增加监测次数，特别是在准备进行冲洗前，一定要再次监测气囊压，确保气道的封闭，以减少因气囊压力低导致的分泌物下行进入到下呼吸道导致不良后果。
　　3.4 对声门下滞留物清除重视程度
　　 护理人员对声门下滞留物清除不够重视，是影响声门下滞留物清除的重要因素。主要是護理人员对人工气道管理相关知识认知不足，要加强对护理人员人工气道管理的理论及声门下滞留物清除技术培训，充分掌握相关知识，认真做好人工气道的护理，提高护理质量，减少并发症的发生。
　　 综上所述，进行有效的声门下滞留物的清除，减少分泌物下行进入下呼吸道，重视及排除影响声门下滞留物清除的因素，才能有效降低VAP发生率，从而缩短机械通气时间和住院时间，促进患者康复。清除声门下滞留物可有效预防VAP的发生已经达到共识，但仍需要大规模的标准随机对照研究使声门下滞留物清除技术规范化。
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　　（收稿日期：2018-12-20）
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