大全科：基层医务人员素质的新要求

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　　摘要 本文提出了大全科的概念、产生背景和具体要求，提出了培养基层医务人员大全科素质的路径、配套措施及政策建议。论文认为，基层医务人员具备西医全科只是基本要求，还要强调中医思维的培养和基本中医实用技术的训练，同时能够掌握心理学知识并有效运用。
　　关键词 大全科;中西医结合;健康
　　大全科的概念：产生的背景及具体要求
　　随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，疾病谱、生态环境、生活方式等发生了巨大变化，中国面临多重疾病威胁并存、多重影响因素交织的复杂局面。医疗卫生事业发展不平衡、不充分与人民健康需求之间的矛盾比较突出。十九大报告提出了“健康中国战略”，并为解决这个矛盾明确了目标和方向。而落实这一任务的重要环节，便是基层医疗队伍的建设和医务人员素质的提高。
　　筑牢基层医疗的根基，让百姓在家门口就能解决常见的疾病和维护健康，是实现人人健康、健康中国伟大目标的基础前提。作为百姓健康的守门人——基层全科医师起着非常重要的作用。全科医师是经过了全科医学的专门训练、学习，取得了全科医师执业资格证书，主要工作在基层的临床医生。全科医师是执行全科医疗卫生服务的提供者，是对人、家庭和社区提供一体化的保健服务，进行保证生命、健康和诊疗疾病的全过程、全方位负责式管理的医生[1]。现在主要指以西医全科为主的医疗服务者。
　　现实的基层医疗机构，对初诊的患者详细问诊后往往会发现他们有许多不适症状，涉及全身多个系统，此时中医的整体、辩证思维显得尤为重要。现代社会快速发展带来的快节奏、大压力导致心理状态变化，往往又表现为躯体化症状。这就对基层医生提出挑战：要熟悉病情，准确判断及制定相应的诊疗措施并能有效实施，可目前基层医疗机构普通全科医师很难达到这个要求，但患者又希望尽可能在这里解决应该处理的190中国社区医师2019年第35卷第9期多种症状，以节省就诊精力、时间和费用。这个巨大挑战里蕴藏很大的需求：要求基层医疗机构普通全科医师能有效地完成这一诊疗过程。因此，普通全科医师如何具有大全科医师的素质要求，成为一个亟待研究的课题。
　　“大全科”素质.是指在具备普通西医为主的全科培养基础上进行中医系统学习和基本技术的训练，同时拥有心理学知识并能有效运用的一种素质。
　　基层医疗单位的医务人员应该具备“大全科”的素质要求。目前基层医疗存在“少”，即全科医生人数太少与需求量太大的矛盾;“低”，即全科医生服务能力偏低（这是从总体上说的，实际上很多专家水平很高）与人民群众日益增长的服务要求不相适应的矛盾;“弱”，即全科医生培训基地体系建设薄弱与建立强力高效联动全国全科培训体系之间的矛盾;“软”，即机制跟进不力与全科快速发展强劲势头不相适应的矛盾[2]。现在许多基层医疗单位，尤其是门诊部及以下规模的医疗单位，科室不健全，医生少，技能单一是共性问题。如果医师能够掌握一些简单的中医针灸治疗技术，有些疾病基层全科医师首诊就能够帮助解决。例如，笔者门诊中遇到急性胃肠炎吐泻的患者，不能口服药物，又没有输液条件，笔者用针刺方法，1次就止住了病痛;寒凉引起的腹痛，温灸等热疗法能够缓解;一些落枕、关节扭伤等常见病多发病即使不能首诊治疗，也需要了解一些简便的疗效肯定的针灸治疗方法，为患者做出最优治疗方案和进一步就诊的建议。这就需要全科医师培训工作中树立“大全科”思维，具有“大全科”素质。全科医师经过中成药合理使用培训，能够运用中成药解决常见的疾病。达到这一个目标固然有难度，但在中医传统文化的土壤中开展全科医师培训，正是中医的特色，在全科医疗中发挥运用好中医特色，非常重要。
　　为了培养基层医疗单位医务人员的“大全科”素质，应该有明确具体的要求。这涉及基层医疗单位的定位。基层医疗单位，不是二传手或传送带，而是面向百姓解决问题的一线医疗单位。因此，除了必需的复杂检查以及疑难病症或必须进行的手术治疗等需要在二级或以上医院完成外，其他疾病、健康问题都应该放到基层医疗单位。这既是促进百姓由物质生活改善到美好生活的题中之意，也有利于医疗资源的有效配置。而要解决一般患者的多个问题，迫切需要数量巨大的经过“大全科”培养的基层医生。这些具有“大全科”素质的基层医生，不是普通的处方药大夫或二传手医生，更不是电脑码字、码表医生，而是能够有效开展和从事常见病多发病的诊治和慢性代谢性疾病的管理的高素质医生，这是真正发挥基层医疗作用的重要内容。
　　具有“大全科”素质的基层医生，应该做到诊治、教育及管理三位一体。自己一人既应该是一个医疗团队，也应该具备健康教育和管理的素质，这是“大全科”概念的重要特征。因为要做到人人健康，健康教育就要先行，让患者尽早做自己健康的管理者。培养基层医生从事健康教育、管理的素质，发挥全科医生基层守护人的作用，可以把有些健康问题解决在发病之前、之初或者基层医疗单位，甚至做到提前预防。这样，就不会出现2018年春节过后，各大三甲医院门诊和住院大厅类似SA级景区人山人海的“壮观景象”。
　　人的发病过程是动态的，如果患者基础状况比较好只是出现了临时的急症，比如腰腿痛、头痛等问题，一些中医的针灸技术完全可以很快让患者症状得到改善，而不需要进行复杂的临床的检查。有些疾病诊断明确，治疗中没有特殊的方法，比如失眠、带状疱疹等，基础的中医针灸实用技术可以在经验诊断的基础上给予治疗，这样就把这些常见病多发病急症解决在基层，减轻了三甲医院的压力，减少了患者奔波劳顿，还减少了医疗支出，这是利国利民的多赢之举。
　　培养大全科素质的路径
　　由于中国的全科医学教育起步较晚，没有现成的师资力量，教师大多来自各医学院校、综合性医院和社区卫生服务机构，他们经过专门培训以及考核后具备了全科医学教育资格。目前全科医生的培养模式主要以转岗培训和规范化的岗位培训为主，同时尝试在部分高等医学院校中开办“5+3”培养模式。目前的全科医生的转岗培训和岗位培训的主要内容包括两部分：基础医学、全科医学和临床实践技能培养。分为理論授课与临床实践技能培训两个阶段，总计时间约1年，后者不少于10个月。“5+3”培养模式：即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培训。过渡期内，3年的全科医生规范化培训可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育—两种方式。但目前尚未建立起完善的培养体系，培养形式、内容和年限等也未制定出一个标准[3-4]。 　　大全科素质培养的途径，应该在现有全科医师培训内容里加大中医和心理知识和技能的培训，因为健康本身包括生理、心理、道德及与社会相适应方面，而中医针灸、拔罐等技术具有绿色、安全、经济、简便特点。
　　政策建议
　　强化基层医疗服务的核心是强化全科医生队伍建设，强调强基层关键是强全科，强全科关键是强人才[5]。他在2017年又明确提出，“只有全科医生才能够救中国的医疗体系[6]。2018年1月24日国务院办公厅发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（下称《意见》），从18个方面给出了包括全科医生培养、薪酬、职称等详细的全科医生培养与使用激励机制的指导意见。这些都在政策层面为全科医师的培养与使用提供了有力的政策保障。树立大全科思维，在全科医师培养上采取高起点，严要求，把中医思维、理念及具体的知识设计到医师培训的课程中去，把心身疾病的内容设计到培训课程中，让首诊医师能够从纷杂的症状中读出其背后的心理影响因素，把心理咨询的技术巧妙地落实到治疗中去，把心理咨询结合到医疗临床中，会在无形中提高治疗效果。
　　让基层全科医生真正发挥价值：一个合格的全科医师受过系统正规的医学教育及常年继续教育，是国家多年的培养投入和个人十余年付出的结果，全科医师已具备对常见病多发病和慢病的处理能力及管理能力。基层全科医生的价值应体现在处理常见病多发病的一线，而不是签约、建卡等琐碎的工作。
　　吸引及留住人才的待遇体系：基层专业人员的薪酬、专业技术人员的晋升机制、业务提升培训、学术交流机会等职业上升通道，是影响医疗技术人员下沉到基层工作的主要原因。而且已经在基层工作的专业技术人员本应专注于业务提高的宝贵时间，却被填写各种签约家庭医生服务的表格占据。较低的服务定价、较低的薪酬及不畅通的职称晋升途径严重影响着全科医师的培养、下沉基层及长久服务基层的积极性。要创造吸引优秀专业技术人员下沉基层并能留住的体制和机制，从薪酬提升、专业发展、职业上升通道等制定相关的政策。具体说来，要保证基层医疗单位的医务人员“大全科”素质培养，大全科知识和技能在职称级别中应有所体现。要吸引有志的医学院校的优秀毕业生补充基层医疗单位，必须在职业生涯规划中明确：上升顺畅通道，即职称晋升没有障碍。比如普通初级全科医师按照现有的培训要求，中级全科医师需要有系统的中医和心理知识的培训经历，高级职称的全科医师不仅有系统的中医和心理知识的培训，还需要有突出的运用“大全科”解决疑难健康问题的能力。全科医师可以不要求在核心期刊发表医学论文，但必须有运用“大全科”思维处理常见病的案例，或者在职称级别上体现中医技术。要在制度上重视保护专业医疗技术人员，保障全科医师的待遇，让他们只管医疗技术层面的工作，专注于提高业务水平，全身心为患者服务。
　　設立大全科医师资格并严查执业资格：现在国家提倡西医医疗人员系统学习中医，但目前医生的注册制度只允许注册一个，要么西医要么中医或者中西医结合的资格。若一个西医医生系统学习中医，并通过考试获得中医执业资格，不能注册中医，在资格注册和行医上国家还没有明确的法律、政策颁布前，存在医师开展大全科医疗的执业风险。这从制度上就妨碍了西医医生大胆开展中医这样的治疗工作。目前，应该允许西医大夫经过培训考核通过后开展中医治疗。要在制度上、法律上给予大全科开展医疗工作的保证，让其在诊治过程中没有法律纠纷的后顾之忧。设立大全科执业资格，并要严格执业资格。要达到大全科素质，需要系统培训和严格考核，使之超出国家医药卫生管理部门规定的执业资格要求。而一旦取得了大全科的医师资格，则可以既具有中医执业资格，又具有西医执业资格，解决现行的中西医执业资格不能兼有的问题。这有利于发挥基层医务人员的作用，有利于医疗资源的有效配置。
　　采用药房超市等形式：因为慢病管理用药是基层工作的重要部分，慢病患者常年服用的药物，在病情稳定控制的前提下可以不需要医生处方取药，若身体不适需要调整治疗方案时再挂号看病，这样就把医生宝贵的时间用于看病，而不是简单开慢病常规用药。
　　参考文献
　　[1] 吕兆丰，郭爱民.全科医学概论[M].北京：高等教育出版社，2010：31.
　　[2]姜润生.中国全科医学的发展历程与展望[J].昆明医科大学学报，2012，33（10）：1-3.
　　[3]齐学进.全科医师队伍建设四大策略[N].医师报，2017.
　　[4]郭清，王勤荣，杜亚平，等.中国全科医生培养的现状、问题和对策[JJ中国全科医学，2004，7（5）：291-297.
　　[5]曾益新.强化基层医疗服务的核心是强化全科医生队伍建设[J]中国医院，2014
　　[6]曾益新.在北京医院第一期全科医学培训班结业仪式上的讲话，2017.
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