国医大师张震治疗痤疮经验总结

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　　摘要：总结国医大师张震教授治疗痤疮的经验。国医大师张震从事中西医结合临床诊疗与科研60余年，在内、妇、儿、皮肤、心身疾病等方面积累了丰富的中医药治疗经验，与此同时，创立疏调气机学派，倡导疏调气机为中医药内治大法之一，临床每结合多种病症，辨病与辨证论治相结合，每获良效。通过介绍国医大师张震治疗痤疮的经验，分析总结其验案，以阐述其临床思辨之精要。
　　关键词：国医大师张震;痤疮;经验总结
　　中图分类号：R758.73+3   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）07-0001-03
　　
　　国医大师张震，是开创我国中医证候学系统研究的先驱学者之一，是全国第五批国医大师、全国名老中医药专家，云南省中医中药研究院创始人，中西医结合资深研究员、教授、主任医师，云南中医学院名誉教授。张震老先生创立了疏调气机学派，倡导疏调气机为中药内治大法之一，拟定疏调气机汤调节气机，从事中西医结合临床诊疗与科研60余年，诊疗经验丰富，治学严谨，既关注现代中医药研究信息，又善于继承古今前辈诸家学说之精华并有所创新，重视辨证论治规律的研究，在内、妇、儿、皮肤、心身疾病等方面积累了丰富的中医药治疗经验，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其治疗痤疮的经验及体会总结如下。
　　痤疮是一种以颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁为主要临床表现的皮肤病，是毛囊皮脂腺的慢性炎症，引起痤疮的病因，中医学认为与肺经风热，过食辛辣肥甘厚味，脾失健运等因素密切相关。西医学认为痤疮的发病主要与雄激素、皮脂腺分泌增加，毛囊皮脂腺开口处过度角化和痤疮丙酸杆菌感染等四大因素相关。部分病例的发生还与遗传、免疫和内分泌障碍等因素相关[1]。初发损害为与毛囊一致的圆锥形丘疹，顶端呈黄白色，由毛囊内皮脂与毛囊内脱落的角化细胞构成[2]。中医中属“粉刺”、“青春痘”，为多因素皮肤疾病，与性激素、皮脂腺分泌水平及痤疮丙酸杆菌增殖率有关，发病主要临床表现为面部、颈部、背部出现粉刺、结节、囊肿。寻常痤疮具有自愈倾向，轻度病情者往往不需要予以治疗，即可自愈，但中度病情者不予以规范疗可能留下严重瘢痕，影响生活质量 。
　　1 病因病机
　　中医认为痤疮是由于素体阳热偏盛，加之机体生机旺盛，营血日渐偏热，血热外壅，气血郁滞，蕴阻肌肤，或过食辛辣肥甘之品，肺胃积热，循经上薰，血随热行，或思虑伤脾，致胃肠积热，或情志不畅，冲任失调，肝气郁结，日久化热，或肾阴亏虚，病久则气血瘀滞，气机壅滞，外发肌肤，上壅于胸面而发病[3]。近代许多医家在总结前人经验基础上，提出了许多新的观点，如肾阴不足、湿热、血瘀、痰结、肝郁等[4]。禤国维[5]认为痤疮发病由于先天素体肾阴不足，相火天癸过旺，加之后天饮食生活失调，肺胃火热上蒸头面，血热瘀滞而成。刘景源[6]认为本病由风、热、痰、瘀引起，风热为阳邪，其性上行，风热上攻，内蕴痰、瘀，郁结成毒，故痤疮多见于面部，表现为粉刺、脓疱。程益春[7]认为痤疮多为气血冲任失调，日久致瘀，腠理不得气血濡养而生;亦有先天禀赋不足或饮食不节或过食寒凉致痰湿内生，脾胃运化失职，日久痰湿生内热，湿热熏蒸而引发。孙建红[8]认为痤疮中医病因病机为素体阳热偏盛，痰湿较重，加之情志不畅，肝失疏泄，郁而化热，损伤冲任，日久气血郁滞，瘀血与痰湿交阻，蕴热化火，上熏面部胸背肌肤所致。 黄碧玉等[9]认为本病属肺经血热，郁于肌肤，熏蒸于面，发为丘疹;或因恣食膏梁厚味或辛辣之品，使脾胃运化失常，湿热内生蕴于肠胃，不能下达，上蒸头面、胸背而成;或因情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀，郁久入血分，冲任失调，经血不畅，气血郁滞外发于皮肤。 气血瘀滞、血热为根本。又或青年女性，月经前经血欲出而未出，气机不畅而致病;便秘者气血受阻，浊气不下，蕴热上攻而发病[10]。由此可见本病的发生既有先天禀赋之因，又有后天五脏六腑之因，临证需辨证施治，随证加减。
　　2 辨证论治与用药特点
　　2.1 整体观念与辨证论治相结合 辨证论治：针对本病的主要病机和病理产物，基于本病的共性之上，张老在治疗中审证求因，辨证论治。（1）肺经风热型：《医宗金鉴·外科心法要诀》对风热粉刺记载：“此证由肺经风热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”中医学认为素体阳热偏盛，肺经蕴热，复受風邪，熏蒸面部而发，此型为肺经风热型。肺合皮毛，面鼻属肺，肺经风热，壅阻腠理，导致腠理毛窍堵塞，临床可见白头粉刺、黑头粉刺和毛囊炎性丘疹。症见：丘疹色红，或伴痒痛，往往伴有口干、便秘、尿黄，舌淡红、苔薄黄，脉弦或弦数。国医大师张震在治疗中贯以清肺泻热、凉血消风为大法。方中常用荆芥、防风、薄荷、蝉蜕、桑白皮、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、紫花地丁、桔梗等清肺泻热、凉血消风之品。（2）脾虚痰湿型：《素问·经脉别论》载：“水精四布，五经并行”，人体水液升降输布有赖脾的枢纽作用，脾气升则水液上行下达，畅通无阻，水液代谢正常，脾气运化水液功能失常，则导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等病理产物。《素问·至真要大论》载：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾弱而生水湿，水湿内停日久生痰，痰郁而化火，痰湿或湿热夹杂，凝滞肌肤而发，颜面部乃阳明经所过之处，阳明经为多气多血之经，素体胃肠有热，或饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，致胃肠积热，导致湿热之邪循经上攻颜面发为痤疮[11]临床上往往可见患者有口淡无味，食欲下降，大便或干或溏，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑或沉细。国医大师张震在治疗中惯以健脾化痰法为大法。方中常用茯苓、黄芪、炒白术、陈皮、砂仁等健脾益气化湿醒脾之品，同时佐以升麻、柴胡升提中焦之气。（3）湿热互结型：肺与大肠相表里，胃肠湿热熏蒸于上，凝滞于颜面胸背可发，加之现代人喜食食辛辣肥甘厚味，助热生湿，湿热互结，上蒸颜面而致。国医大师张震在治疗中惯以清热解毒、利湿排脓为大法。方中常用白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、紫花地丁等疏风清热，解毒散结消肿，泻腑通腑，同时佐以利湿排脓、软坚散结之品，如夏枯草、 浙贝母、牡蛎、茯苓、冬瓜仁、薏苡仁等，共奏清热利湿排脓之效。（4）气虚邪恋气阴两虚型：现代医学研究表明，益气养阴法对免疫功能有调节作用[11]。临床每遇病情反复、病程较长的痤疮患者，病程缠绵反复不愈，多半为正虚邪恋、正虚邪实、气阴不足之势，正虚主要是气血不足，邪恋主要是血热痰湿瘀血互结，临症常见：皮损主要以结节为主，颜面遗留大量凹陷性萎缩性冲蚀性痕迹，伴口干气短，舌质红，少苔或花剥苔，脉沉细。国医大师张震在治疗中惯以益气养阴托毒为大法。常选用黄芪、黄精、女贞子、枸杞子、墨旱莲补气养阴、滋补肝肾之品。同时佐以党参、白术、茯苓、陈皮等共奏益气养阴托毒之功。 　　整体观念：在基于辨证论治的基础上，国医大师张震注重与整体观念相结合，张老在漫长诊疗中发现某些药物在起到治疗痤疮作用的同时，苦寒败胃，清热解毒的药理作用同时易给患者造成口干伤阴、胃脘不适等。因此，在治疗过程中，张老主张顾护胃气的重要性，同时衡量邪正之间的关系，重视扶正之法，攻伐同时不忘顾护脾胃之气，扶脾固胃，保护胃气。同时，在痤疮的演变过程中，多会伴炎症色素沉着，中医认为皮肤表面的颜色改变是无瘀不成斑、无虚不成斑，故将色沉辨为气血瘀滞，因此张老在治疗过程中常加入丹参、赤芍、鸡血藤、浙贝母、路路通等活血通络、化瘀散结之品。张老认为痤疮的产生是多种因素共同作用的结果，无论分什么型，终归是有共性也有个性，要将辨证论治及整体观念始终贯穿在治疗中。
　　2.2 用药讲究平衡，重视疏条气机的运用 肝主疏泄，可以调畅气机，气机条畅则脏腑功能协调，气血津液输布正常。若长期情志不畅，忿郁恼怒，则肝失条达，气机郁滞，气血津液不能正常循行输布，情志不畅，肝失疏泄，郁而化热，损伤冲任，日久气血郁滞，瘀血与痰湿交阻，蕴热化火，上熏面部胸背肌肤所致。肝“通于春”，性升发，主疏泄，而人体的情志条达，气血的流畅，饮食物的消化与排泄，水谷精微的输布与转化，人体的精、气、神、津液、血在各脏腑的功能发挥，都必须借助肝的疏泄功能。同时，张老也认为人体为七情所伤，气机失调，惟肝为之，在治疗本病的同时维护肝正常疏泄功能辅以疏肝理气之品，以保持人体气机的条畅运行，使体内气血阴阳协调平衡。因此，张老结合其临床诊疗，在痤疮治疗中惯用疏肝理气之品，如柴胡，香附，郁金，枳壳，白芍等审证求因，辨证加减，临床使用得当，往往效果较佳。
　　2.3 与现代研究相结合 现代研究表明雄激素水平的升高会导致面部、前胸、后背皮脂腺分泌增多、毛孔粗大，与痤疮的形成具有一定关联性。因此，在治疗过程中，张老主张通过使用含有雌激素成分的中药饮片（如现代药理研究表明葛根具有雌激素样作用），达到激素水平的相对平衡，根据病情方中酌情使用葛根。又如，张老认为，使用外用化学用品或治疗后期出现皮肤干燥脱屑或伴瘙痒的痤疮患者，要考虑合并真菌感染，酌情使用现代研究中具有抗炎镇痛抗氧化的药理成分、对皮肤疾病等具有类安肤样作用的荆芥等。注重现代药理研究与辨证论治的分析判断，既善于继承古代前辈诸家学说之精华并有所创新，又关注现代中医药研究信息，综合对疾病进行改善，使其降低病情发展或是有利病情转归。
　　2.4 预防与调护相结合 痤疮的发生是多种因素共同作用的结果，因此生活方式、饮食习惯、化妆品的使用、情绪波动也与痤疮的调护密切相关。痤疮患者应注意生活调摄及精神护理。面部久爆日光之下，易诱发和加重痤疮，日光毒是导致加重痤疮的原因之一，因此嘱患者平素防止日光暴晒及辐射，停止炎症期间使用化妆品，日以清水洁面，肺与大肠相表里，多吃瓜果蔬菜，忌食辛辣肥甘厚味、烟酒、咖啡等保持大便通畅，适当补充多种维生素，促进痤疮所致色素减退，注意休息，避免熬夜精神紧张，不忧、不怒，保持心境平和，有利于疾病恢复。
　　3 典型医案
　　李某，女，33岁，于2015年5月18日初診，主诉：面部粉刺、丘疹 2个月余。现症见：面部、额头散在性粉刺、丘疹，以两面部为甚，平素易便秘，尿黄，舌淡红，脉弦数。病史：患者平素喜食膏梁厚味，于2月前过食辛辣，面部、额头出现散在性粉刺、丘疹，丘疹色红，以两面部为甚，伴痒痛，口干、便秘、尿黄，舌淡红、苔薄黄，脉弦数，情绪起伏后丘疹加重。至今未予任何治疗及处理。中医诊断：粉刺（肺经风热证）;
　　西医诊断：痤疮。治以清肺泻热、凉血消风，方选自拟方加减：荆芥12 g，防风10 g，桑白皮15 g，射干6 g，薄荷6 g，蝉蜕6 g，蒲公英12 g，王不留行10 g，砂仁6 g，香附10 g，郁金10 g，炒麦芽20 g，粉葛20 g，薏苡仁 30 g，白花蛇舌草 30 g，丹参 20 g，浙贝母 15 g。
　　3剂，水煎服，每天 1 剂，并施以外部调护，注意尽量减少化妆品的外用，保持面部清洁及防晒。两周后复诊，可见患者面部丘疹颜色由初诊鲜红转暗，仍便秘，口干口苦，舌红苔黄腻，脉弦。治以清热解毒，予上方基础加白鲜皮15 g，4 剂，水煎服，每天 1 剂，2周后复诊，患者面部丘疹基本消失，仅遗留少许暗红色色素沉着。嘱患者续服前方 1 周，并注意饮食及日常调护。
　　按：患者素体阳热偏盛，喜食膏梁厚味或辛辣之品，脾胃运化失常，湿热内生蕴于肠胃，痰湿较重，加之情志不畅，肝失疏泄，郁而化热，损伤冲任，日久气血郁滞，瘀血与痰湿交阻，蕴热化火，上熏面部胸背肌肤所致。
　　4 讨论
　　传统医学博大精深，结合整体观念和辨证论治，合理用药，因势利导，内调外养，加之患者平时注意日常调护，从而达到治疗痤疮的目的。笔者有幸跟随国医大师张震老先生学习，通过总结国医大师张震老先生的中医诊疗经验，为临床中医治疗痤疮提供更多的借鉴与思路。
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　　（收稿日期：2019-02-28）
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