社区卫生服务机构人员工作现状及人才培养模式初探
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摘 要 随着我国步入老龄化社会，老年人的卫生服务需求、老年人的健康、老年人的卫生服务期望受到格外关注。社区医疗服务机构在社会老龄化进程中承担着保障地区医疗健康的重要任务。但是社区卫生服务机构面临专业技术人才匮乏等问题，导致社区医疗服务机构综合实力弱、专科特色不明显、医疗技术水平低，发展面临巨大压力。为了提高社区医疗服务机构的服务水平，人才队伍的建设则显得至关重要。
关键词 社区卫生服务;工作现状;人才培养
我国是世界上老年人口数量最多的国家，老年人的卫生服务需求和期望及老年人健康受到了格外关注。根据原卫生部发布的《中国卫生统计年鉴》对居民主要疾病死亡率及其构成的统计情况，由恶性肿瘤导致中国大陆患者的死亡比例越来越高，其次是心脏病，从1990-2008年，上述2种疾病分别从22%增长到27%，从16%上升到近20%。营养、内分泌和代谢疾病致死人数占比呈快速上升趋势，由1990年的1.74%上升至2008年的3.34%。脑血管病致死占比虽出现了降低趋势，从1990年的第2位降至2008年的第3位.但致死人数占比仍很高，达19.62%。中毒、损伤、呼吸和消化等致死占比较大的疾病导致死亡的比重表现出下降的趋势。这与医疗水平、患者保健意识及康复保健密切相关。社区中高血压、脑卒中很常见，脑卒中后遗症需要康复的患者较多;慢性病如骨关节病、糖尿病、高脂血症、冠心病在中老年患者中已是常见病、多发病，需要长时间的康复和传统医学手段的治疗。我国社区卫生服务源自20世纪80年代，承担本辖区患者诊疗、转诊等医疗服务功能，为区域内疾病稳定期患者提供系统、专业、综合的治疗服务。但是社区卫生服务机构面临专业技术人才匮乏、政策导向不利、政府投入不足、区位劣势等问题，导致专科特色不明显、医院综合实力弱、医疗技术水平低，发展面临巨大压力。为了提高社区医疗服务机构的服务水平，人才队伍的建设则显得至关重要。本文结合笔者多年来基层医疗卫生服务机构的管理经验，对社区卫生服务机构人才培养模式进行初步探讨，为提高基层医疗服务机构的服务能力及其核心竞争力提供理论支持。
社区卫生服务机构人员现状
人才缺乏，结构不合理：2006年原卫生部颁布的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》提出，原则上每万名居民应配备1名公共卫生医师，2-3名全科医师。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%。全科医师与护士按1：1的比例标准配备。《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，平均每个社区卫生服务中心有卫生技术人员46名。可基本满足目前社区卫生服务机构的人员需求，但是人才缺乏、结构不合理仍是限制社区卫生服务机构整体水平提高的瓶颈。针对社区卫生服务机构的发展，年龄结构合理的人才队伍起到了重要的作用。高年资人员虽承担高强度工作能力降低，但经验丰富，极易在社区卫生服务中获得居民的信任。低年资人员可以承担高强度工作，这是因为其虽然工作经验不足但充满工作热情。于2016年末开展的全国卫生技术人员学历结构调查结果显示[1]：高中及以下占2.0%，中专及以下占28.5%，大专占39.3%，本科及以上占32.2%。但是部分社区卫生服务机构仍然存在初级职称比例超过60%，50岁以上比例超过40%，中专以及下学历人员占比超过25%等情况，职称偏低、学历偏低、年龄偏高的“两低一高”现象仍然存在[2]。由于基层岗位的吸引力低于上级医院岗位，导致高层次人才很难被基层招聘并长期稳定工作，表现为基层全科医生队伍的高级职称比例和整体文化水平较低。另外，职称专业结构不合理，调研发现，大多数全科医生是由其他医学专业转至全科岗位，对全科医学缺乏专业技能和系统的理论功底，基层全科医生中真正全科医学专业毕业的仅占46.23%。
工作量大、内容复杂：经过长期发展，我国已经建立了由村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等组成的基层医疗服务体系。截至2016年底，我国社区卫生服务中心（站）数量呈一定程度的增长，基层医疗机构数量逐年递增，而由于乡镇撤并后乡镇卫生院的合并，部分地区村卫生室实施乡村一体化[3]，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的诊疗人次逐步递增。有研究显示[4]，基层卫生服务机构68.42%的全科医生每天工作时长超过8h，每周工作6d以上的全科医生达44.65%。超过6成以上的全科医生认为当前工作内容繁琐，主要表现为服务区域范围广，病种复杂及服务对象多，医院对职责划分模糊。就工作难度而言，大部分刚入职的全科医生难以适应当前的工作，高达65.23%的被调查者认为全科医生岗位的工作难度比其他岗位更高。67.21%的全科医生除了本职工作外，还同时承担其他非医疗工作。工作量满意程度对社区卫生服务工作人员的工作能力影响最大，对工作量不满意会降低工作人员工作能力，可达3.215倍[5]。
培训机会欠缺，资源匮乏：基层
医疗机构由于自身条件的限制，领导者缺乏科學管理意识，导致人才缺乏，设备不足，科室建设不全，从而引发决策机制不完善等问题，导致医疗服务质量得不到有效的保障，患者到基层医疗机构就诊缺乏安全感。多数基层医疗机构人才队伍结构老化、学历偏低、全科医学专业人才缺乏、医务人员水平有待提高。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中明确指出：要规范全科医生培养模式，我国全科医生培养模式为“5+3”，即3年的全科医生规范化培训，5年本科临床医学教育，全科医学人才培养体制和毕业后医学教育体系中的核心阶段是3年规范化培训[6]。但诸多问题仍存在于我国社区服务机构医护人员培训中，对于全科医生的培训缺乏实践性，以理论教学为主，直接影响了培训质量与效果;培训所使用教材质量参差不齐;对培训师资的准入及考核制度需进一步完善;培训组织管理较松懈，同时有些地区培训结业考试制度并未落到实处等。解决这些问题可提高社区卫生服务人员的能力。另外，由于社区卫生服务机构工作人员日常工作繁重，罕有进修学习及参加学术会议交流的机会，对于新信息的摄取途径较少。 社区卫生服务机构人才队伍建设模式初探
作为社区卫生服务发展的核心，社区卫生服务人员的结构和素质水平是其发展的主要因素之一，只有一支结构合理、素质完备的社区卫生服务人才队伍才能推动社区卫生服务的发展，使其进入一个新阶段[7]。根据基层医疗卫生服务机构自身人员现状，制定适合其本身的人才培养模式，是提高社区卫生服务机构医疗人才水平及服务能力行之有效的措施。针对目前社区卫生服务机构医疗人员工作现状，提出如下人才队伍建设的方案。
外部人才引进策略：目前在运行的各社区卫生服务机构已具有一定的人才基础，但高层次人才、学科带头等方面比较欠缺，故要尽快加强各类人才的引进。对于医疗业务人才，我们根据其对学科和医院的支撑作用将人才分为3类：①品牌型人才：是指专科领域的知名专家。此类人才本身已经具有品牌，能够带动医院科室和医院整体品牌的提升，这类人才往往能对医院起到“杠杆”的作用，如聘请大医院专家长期坐诊、查房等。②市场型人才：是区域上具备市场号召力的专家。这类人才是医院引进的重点，他们既具有成熟的技术水平，又具有较大的市场号召力，他们将对医院的效益提升起到明显的作用，也是增强医院自我造血功能的关键所在。③业务型人才：实用型业务骨干可考虑从各大医院引进成熟的技术人员，但引进时也要从专业能力和综合素质方面进行综合考量，尽量引进高素质、能力强的人员。后备型业务骨干则从知名院校引进本科、硕士等学历的初级人才，通过3-5年的培养，可成为医院业务骨干，甚至学科带头人。
内部骨干员工培养策略：高层次人才是提升医院技术高度的关键因素，而年轻骨干员工是医院实现规模化发展的基础。因此，在加强高层次人才引进的同时，要重视现有年轻骨干员工的培养，一定要有配套的人才培养经费和相应的保障和激励机制。转变医疗服务人员的观念，营造学习型组织氛围，为各层级的员工树立学习目标，通过学习提升全体员工的素质。鼓励在职人员继续学习，刻苦钻研专业技术，凡在职人员参加规培或在职博士、硕士研究生学习并取得毕业证书者，与医院签订《员工学历教育协议》，学习期间，提供相应保障措施。如：报销部分学习费用、学习期间享受基本工资及部分奖金。加大外出进修的力度，加快技术创新与进步，根据专科发展规划，有计划、有目的、更大力度地安排人员到上级医院进修学习，品牌专科可考虑与国外、境外医疗机构合作，外派人员进修学习，确保能带回新技术、新项目。积极参加各类医学会医学继续教育学习项目。医学会医学继续教育培训规模大、覆盖面广、学习内容规范，形式有学术活动、专题学术讲座、继续教育短期学习班、年会及专题讨论会等，科室要鼓励并组织技术人员积极参加，并把培训学习中汲取的最新医学动态信息，及时传递到全科室每一位员工。加强内部学习，以科室为单位进行醫疗基础知识的学习与竞赛，开展技术比武、疑难病例研讨等各种方式的活动，让全体医务人员的能力和素质不断成长。将具有扎实基础知识和基本技能的中青年人员优先选送至上级医院进修学习，培养成优秀的学科带头人。通过“请进来”的方式引进新的理念与技术，尤其是要注重院外专家、教授的疑难危重会诊和手术，观摩学习是提高本院技术、培养本院人才的有效途径。鼓励新业务、新技术的开展并配套相应激励政策，根据不同的创新项目，医院分别给予科室和个人相应的物质奖励。
优化薪酬绩效体系：社区卫生服务机构要建立一套完整、客观、公正、操作性强的员工绩效考评体系。对员工工作的优劣进行具体可以量化的考核，并设计针对不同部门、不同岗位员工的绩效考核指标体系，以充分调动全员积极性，挖掘医院经营潜力，从而实现医院发展战略。通过对绩效计划、绩效辅导、绩效考核、绩效应用等持续的绩效管理过程进行明确和规范，帮助科室和员工提升业绩和能力。各科室的奖金差距要通过合理的科室评价，从创效能力、工作量、服务质量、技术水平、风险性、患者满意度等多个维度进行测算确定，以保证社区卫生服务机构内部各科室之间的价值排序合理。在兼顾公平的基础上，要更加注重效率，奖金分配要向临床一线倾斜，要适当拉开距离，医护奖金差距要合理。关键考核指标的选取与运用要更加科学、合理，体现医院的战略导向，在体现短期的经营指标的同时，加强人才培养、科研方面的指标考核。
当前，医疗改革深化开展，社区卫生服务机构的发展面临机遇与挑战并存。探索建立社区卫生服务机构合理的人才梯队建设模式，是稳定社区卫生服务机构医疗人员队伍的保障，也是提高基层医疗服务机构服务能力及其核心竞争力的重要条件。如何通过引进人才、送出学习及优化绩效体系等方法并发掘其他人才建设的模式是各社区卫生服务机构的管理者乃至相关政策的决策者需要深入思考的问题。
参考文献
[1]原国家卫生计生委规划与信息司.2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB].http ：//www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10748/，2017-08-18/2018-03-20.
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[3]罗娟，汪泓.医疗资源向何处去一上海市医疗资源配置及利用研究[M].上海：上海交通大学出版社，2015.
[4]朱斌，张海波，温雯婷，等.基层社区全科医生岗位现状及对策分析[J]中国卫生事业管理，2018，10（364）：726-729.
[5]郭梦童，吴群红，远丽昉，等.黑龙江垦区社区卫生服务人员能力现状及影响因素研究[J].中国社会医学杂志，2016，1（33）：68-71.
[6]线福华，路孝琴，吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学，2012，15（22）：498-501.
[7]彭松.合肥市社区卫生服务人员工作满意度及影响因素研究[D].安徽：安徽医科大学.2008：30-31.
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