血栓弹力图指导临床输血与用药的研究

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　　【摘要】 血栓弹力图是上20世纪40年代由一位德国人发明， 在80年代才开始在临床中正式使用， 并在指导术中输血工作方面达到了较好效果。心脏外科则是在20世纪90年代正式使用， 主要用来对患者体外循环的凝血功能进行检测。目前来看， 血栓弹力图已经成为对输血与凝血相关药物使用进行分析的重要指导技术， 也是围术期内对凝血功能进行检测的一项重要手段。本文以血栓弹力图作为切入点， 就其在临床输血和用药中的指导情况展开研究。
　　【关键词】 血栓弹力图;临床输血;用药;指导研究
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.101
　　【Abstract】 Thromboelastography was invented by a German in the 1940s. It was officially used in clinical practice in the 1980s and achieved good results in guiding intraoperative blood transfusion. Cardiac surgery was formally used in the 1990s， mainly to detect the coagulation function of patients undergoing cardiopulmonary bypass. At present， thromboelastography has become an important guiding technology for the analysis of the use of blood transfusion and coagulation-related drugs， as well as an important means for the detection of coagulation function during perioperative period. In this paper， thromboelastogram is used as a starting point to study its guidance in clinical blood transfusion and medication.
　　【Key words】 Thromboelastography; Clinical blood transfusion; Medication; Guidance studies
　　目前來看， 佛山地区各家医院凝血功能的监测主要依赖凝血四项检查以及血常规（BCA）的血小板计数， 但传统项目的检测只能提供整个凝血过程的一些片段信息， 或反映的内容仅为单纯数量， 不能对凝血过程进行整体评估， 无法提供整体凝血功能的状态。医院目前还没有准确评估肝素类药物疗效和判断肝素抵抗的相关试验， 用药基本靠医生临床经验。传统的血小板聚集仪和流式细胞学检查耗时长， 临床相关性一般， 重复性较差， 操作者对数据影响较大。
　　1 血栓弹力图的指导依据
　　血栓弹力图是借助血栓弹力仪的作用描绘的一种特殊图形。就血栓弹力仪来讲， 其主要包括了可以自动完成恒温调节的不锈钢盛血杯、能够插入到盛血杯中的不锈钢小圆柱体、可以同圆柱体进行连接的传感器[1]。盛血杯的安置， 能够在一定角度内通过来回转动的方式置于反应池之上， 在圆柱体和杯壁之间容放一定的血液， 当血液标本呈现出液态状态时， 通过来回转动盛血杯的方式， 无法将圆柱体带动起来， 在传感器的作用下， 其反映到描图纸上方的信号是以一条直线的方式呈现出来的。当样本血液开始凝固时， 盛血杯和圆柱体之间会因为纤维蛋白本身粘附性的作用出现阻力， 此时转动盛血杯可以带动圆柱体共同运动， 伴随纤维蛋白的增加， 其本身遭遇的阻力也在不断增大， 盛血杯带动圆柱体发生的运动模式也在随之发生改变。信号通过传感器在图纸上显示为特殊图形， 血栓弹力图也就此形成。从整体上来看， 血栓弹力图就是借助物理方法对人体内部从启动凝血因子、形成纤维蛋白原、聚集血小板到纤维蛋白原的溶解这一凝血过程， 即将患者凝血-纤溶的真实面貌全面呈现。再借助几个关键性的指标， 参与到整个过程中血小板、凝血因子、纤溶因子所发挥功能的评估之中， 对临床诊断、成分输血和药物的使用做出指导。
　　2 在输血方面的指导
　　应用血栓弹力图普通杯检测评估凝血全貌， 判断凝血状态;指导成分输血;区分原发和继发纤溶亢进;判断促凝和抗凝等药物的疗效如华法林、比伐卢定、重组活化Ⅶ因子等;评估血栓发生几率， 预防血栓发生。血栓弹力图在展示患者凝血状况的全貌和血凝块形成的速率、血凝块的强度， 血凝块的纤溶水平， 评估抗血小板药物疗效等方面拥有其他传统检测项目无可比拟的优势[2]。随着“精准治疗”、“个体化治疗”等观念以及“成分输血”、“合理用血”等要求逐渐加深， 血栓弹力图在输血科、麻醉科和心外科等科室的应用势必越来越广， 并将成为患者检测凝血状态不可或缺的手段。就血栓弹力图来讲， 其可将患者凝血状态准确判断出来， 明确患者是高凝血、低凝血还是纤溶亢进情况， 这也是对各类成分的输血进行判定的一个重要依据。作为医务工作者， 其在日常工作中可以根据形成的血栓弹力图， 判断患者属于继发性还是原发性的纤溶亢进， 以此来对弥漫性血管内凝血（DIC）阶段做出准确的判定。并以此为基础， 判断患者发生或者是再次出现血栓事件的风险几率， 预防患者在手术后出现血栓， 对于术后检测工作来讲， 血栓弹力图的应用可以对患者术后出血的原因是否是因为凝血机制异常而引起进行判定， 了解患者产生高凝或者是低凝问题的原因， 以及患者的纤维蛋白原、凝血因子、血小板数量、各项功能等是否存在异常情况， 以便更好的对输血工作做出正确的指导[3]。 　　从医疗费用上来看， 借助血栓弹力图的作用， 能够有效降低患者在输血方面的医疗成本， 降低患者因为输入和注入血制品的原因带来的各类风险问题， 提升患者痊愈的速度， 使医院内部床位的周转速率可以由此得到明显的提升。而住院时间的缩短和医疗费用的减少， 对于改善和调节现阶段的医患关系也可以起到一定的帮助。
　　3 在用药方面的指导
　　血栓弹力图具有反映凝血全貌、准确评估肝素残留、评估抗血小板药物药效三大功能， 而且具有检测时间短、重复性好等优点。血栓弹力图血小板杯可以评估抗血小板药物疗效， 预测患者的出血和血栓风险， 有助于指导个体化抗血小板治疗， 从而降低血栓和出血性风险[4]。从医生的角度来看， 可以根据血栓弹力图的具体图形， 对注射用重组人凝血因子Ⅶa（诺其）、组织纤溶酶原激活剂（tPA）、华法林、止血环酸等凝血类药物， 以及各种不同类型的低分子肝素、肝素、类肝素的使用效果做出准确的判断。同时， 医生还可以借助该弹力图判定患者体内肝素和鱼精蛋白残留的效果， 判断肝素是否会导致患者低凝状态[5]。
　　此外， 对于需要长时间服用肝素和抗血小板药物的患者来讲， 血栓弹力图的使用能够为患者服药的安全性与有效性提供一定的保障[6-9]， 缩短患者用药治疗的时间以及需要施行大型手术治疗的次数， 或者是在体内安放支架的数量等。
　　4 在用药方面的具体指导——以阿司匹林为例
　　血栓弹力图可以对抗血小板药物如阿司匹林、各类抑制剂等药物对血小板的抑制效果进行判定， 帮助医生确定患者血小板相关疾病的个性化治疗方案[10-14]。作者就血栓弹力图在阿司匹林用药指导中的应用进行观察：当动脉血栓性疾病患者在进行冠脉介入治疗后， 在给予患者低盐低脂、受体拮抗剂及他汀类药物治疗的基础上， 还需给予患者阿司匹林治疗， 需服用阿司匹林100 mg/d， 在服用阿司匹林后， 使用血栓弹力图对患者的血小板高反应性进行观察， 发现男性患者在服用阿司匹林后， 出现的血小板高反应性要多于女性。由此可以发现， 使用血栓弹力图对血小板临床治疗中阿司匹林使用效果进行评估具有较好的应用前景， 能够及时发现患者对阿司匹林的抵抗性， 以便更好的制定相应的措施进行处理， 有效降低心脑血管类疾病医疗事故问题发生的几率， 同时降低盲目用药与药物使用后不良反应问题的发生几率， 为构建个体化的抗血小板治疗模式奠定良好的基础[15]。血栓弹力图肝素酶杯检测通过对比肝素酶中和肝素后以及未中和肝素两者的血栓弹力图的图谱， 可获知受检者体内肝素是否起效。血栓弹力图血小板杯可激活血小板AA途径或（和）ADP途径， 并通过计算获知受检者抗血小板药物的药效[16-19]。
　　5 小结
　　对血栓弹力图来讲， 其应用可以帮助医生判断患者的凝血状态， 直接给出诊断， 让医生第一时间做出准确判断， 迅速制定治疗方案。在临床输血和用药中对于血栓弹力图进行有效的应用， 能够进一步完善医院现有凝血监测手段， 增强诊疗水平。此外， 深入挖掘和利用血栓弹力图的作用， 对医院申请承担更多科研项目， 如教育部科研项目、国家自然科学基金项目等， 还可以创造更加有利的条件。
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　　[收稿日期：2019-02-20]
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