血栓弹力图在病理产科中的研究进展

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是一种能从整体上动态评价凝血和纤溶过程的检测手段，能够真实、全面地反映妊娠期妇女凝血功能的变化。临床上常见的病理产科包括产后出血、羊水栓塞、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP综合征及各种栓塞性疾病等，均存在出血、栓塞等凝血功能紊乱。TEG在一定程度上可以弥补传统凝血实验室检查的不足，在少见且复杂的妊娠相关疾病的处理过程中，相比传统凝血实验室检查更敏感、有效，能为临床决策提供更为精准的评估凝血状态的指标，有利于对产科并发症起到早期诊断、早期治疗，在产科及产科并发症中有广阔的应用前景。
　　[关键词] 血栓弹力图;产科;病理;凝血功能
　　[中图分类号] R714          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）14-0166-03
　　[Abstract] Thrombusastography（TEG） is a means of dynamically evaluating coagulation and fibrinolysis as a whole， and can truly and comprehensively reflect changes in coagulation function in pregnant women. Clinically common pathological obstetrics include postpartum hemorrhage， amniotic fluid embolism， pregnancy-induced hypertension， gestational diabetes， fatty liver during pregnancy， HELLP syndrome， and various embolic diseases， all involving bleeding disorders， embolism and other coagulation disorders. To a certain extent， TEG can make up for the lack of traditional coagulation laboratory tests. It is more sensitive and effective in the treatment of rare and complicated pregnancy-related diseases than traditional coagulation laboratory tests， and can provide a more accurate assessment of coagulation status in clinical decision-making， which is conducive to early diagnosis and early treatment of obstetric complications， and has broad application prospects in obstetrics and obstetric complications.
　　[Key words] Thromboelastography; Obstetrics; Pathology; Coagulation
　　與妊娠有关的病理产科疾病是重症医学科非常重要的一类疾病， 是导致孕产妇死亡的重要原因。临床上常见的病理产科包括产后出血、羊水栓塞、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP综合征及各种栓塞性疾病等[1]。其中大部分疾病起病急、病情变化快，均存在凝血异常的病理发展，因此，快速而全面的凝血功能监测对纠正异常凝血、控制疾病发展和改善疾病结局至关重要[2]。血栓弹力图（TEG）检测技术于20世纪90年代中期引进我国并应用于临床研究，它是一种动态监测凝血全过程的检测方法，可对凝血因子功能、血小板功能、纤维蛋白原功能及纤溶过程进行全面动态的监测与评估，具有一定的敏感性和特异度[3]。血栓弹力图在一定程度上可弥补传统凝血试验的不足。在过去的10年中，TEG被认为是一种特别适用于创伤、心脏外科大手术和肝移植患者的检测项目，近年来逐渐应用于指导成分血输注以及管理围手术期出血与血栓风险的评估，本文就TEG在病理产科中的临床应用及研究进展综述如下。
　　1 TEG 在产后出血中的应用
　　产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL，80%发生在产后2 h内，根据《全球疾病负担研究2013年》数据显示，1990～2013年间PPH 持续处于全球产妇死亡率的第1位[4]。虽然产后出血的原因不同，但凝血异常是重要的病理基础，对产后出血迅速和恰当的处理是减少产妇死亡的基础[5]。Girard T等[5]将正常孕妇与PPH孕妇作对比研究时发现，PPH孕妇TEG-MA值较传统凝血功能检测中的活化部分凝血活酶时间（APTT）和国际标准化比值（INR）下降明显，而且在出血初期反应更明显，提示TEG 在病理状态下对于凝血功能检测的敏感度高于传统的凝血功能检测。Karlsson O等[6]对产后不同出血量孕妇进行TEG及传统凝血指标检测，提出TEG-MA 与估计失血量有密切相关性。TEG也越来越多的应用于指导产后出血时的成分血输注，比如TEG 提示纤溶活性指标LY30和LY60升高的PPH患者，在保持血容量的基础上行抗纤维蛋白溶解药物可能更优于全血输注的止血获益[8]。Hill JS等[8]的研究结果显示TEG可指导产后出血的成分血输注，同时研究者改编了原有澳大利亚国际管理机关发表的相关流程模板，完善了PPH 输血的算法及参考值，对其进行更精细化的管理，比如推荐当R>8.3 min，或者K<2.0 min时输注冰冻血浆，α<63.8°时输注冷沉淀，MA<69.4 mm 时输注血小板。越来越多的研究表明TEG检测在产后出血的早期检测和评估中存在优势，同时，也在出血后的精准治疗中有所获益。因此，血栓弹力图能快速准确的诊断产后出血，同时可以为估计出血量、指导临床科学、合理的选择输血制品提供依据，可避免盲目输血或减少血制品输注适应性较差导致的致病风险，值得临床推广使用[9]。 　　2 TEG 在羊水栓塞中的应用
　　羊水栓塞（amniotc fluid embolism，AFE）是由羊水进入循环系统激发凝血级联反应，使凝血系统发生异常，导致产妇发生DIC，是一种病死率极高的产科并发症[10]。快速明确的分期检查与诊断对指导医生采取相应的治疗方案至关重要，可降低DIC病死率。肖菲等[11]分别采用血小板计数、凝血3项、D-二聚体、TEG同时对DIC患者进行监测。结果显示，TEG检测的R值、α角和MA值较凝血3项及D-二聚体具有更高的特异性。Martini WZ等[12]采用TEG对DIC患者进行抗凝血酶Ⅲ和肝素用药的监测，结果显示，TEG检测DIC患者的高凝状态较常规凝血检测具有更高的敏感度，更能及早的反映凝血状态的改变，同时对DIC患者高凝期的抗凝用药起到全面监测和评估作用，具有一定的临床指导价值，在快速诊断评估病情方面体现了巨大的优势。
　　3 TEG 在妊娠期高血压疾病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征中的应用
　　妊娠期高血压疾病（hypertensivedisorders complicating pregnancy，HDCP）可导致凝血系统与纤溶系统失去动态平衡，发生血栓前状态，随着病情的加剧，常并发子痫甚至HELLP综合征。HELLP综合征属于妊娠期高血压的严重类型，孕产妇病死率为3.4%～24.2%。妊娠期脂肪肝（AFLP）中大约有一半患者合并有不同程度的妊娠期高血压疾病，有20%的患者出现肝脏酶学异常、血小板减少等HELLP 综合征的临床表现[13]。研究认为[14]，HELLP 综合征和AFLP 可能是疾病从轻度病变到严重过程中的谱系改变。子痫、HELLP综合征与重度子痫前期合并严重表现被称为“死亡三联征”，均以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点[15-16]。国内学者研究发现[17]，子痫前期患者随着病情的加重引发血小板减少时TEG指标中α角降低、MA值下降、CI值减低提示患者处于低凝状态，TEG显示出较常规凝血检测更高的敏感性。HDCP、HELLP 综合征以及AFLP患者，存在凝血系统的异常激活，凝血因子的消耗与血小板的减少[18-19]，而TEG-MA值和血小板的质量相关，在反映血小板的功能方面比血小板计数更有优势，朱永亮等[20]研究TEG- CI值不仅仅与血小板活性相关，更是各凝血因子、纤维蛋白原、血小板凝血级联反应的综合体现，因此，能反映孕妇凝血的总体情况，对于评估妊娠合并血小板减少孕妇的产后出血风险更有价值。
　　4 TEG在妊娠期糖尿病中的应用
　　妊娠期糖尿病（gestational diabetesmellitus，GDM）是较常见的妊娠期并发症之一。由于腹内压增高，静脉曲张、血液粘滞等因素，糖代谢受损的孕妇更易发生血管病变或形成血栓[21]。罗将来等[22]研究46例足月待产的GDM患者，发现相对于传统的凝血检测，TEG各指标能更明确的显示GDM患者的血栓前状态，而传统的凝血检测未能检出凝血功能异常。龚波等[23]研究结果也提示GDM 患者CI 值增高，表明GDM患者体内整体凝血功能增强，血栓形成风险增加。由于TEG 能反映血凝块的稳定性、血块形成及溶解的动态信息，可以更理想地还原体内的凝血状况，被认为是评估患者血栓形成倾向和出血风险的可靠指标[24-25]，对指导临床早期干预具有一定意义[26]，如能早期干预，可能降低围产期栓塞性疾病发生，让更多的患者从中受益。
　　5 问题与展望
　　由于病理产科患者均存在不同程度的凝血功能异常甚至紊乱表现，快速的诊断同时对异常凝血进行快速的纠正对改善患者预后十分重要。在许多妊娠相关疾病的处理过程中，因TEG具有全面检测凝血过程等特点，使其较传统凝血功能检测具有更直观、更具体的优点，能为临床评估凝血状态提供更为精准的指标，为临床医生快速有效的决策提供可靠数据，因此，在产科及产科并发症中有广阔的应用前景。但也有学者认为，TEG存在一定的局限性，首先，TEG 检测是在体外小烧杯中进行，必须在37℃时检测，没有考虑血流及血管内皮对凝血的影响，无法监测到血小板和血管内皮所导致的凝血功能障碍，无法监测到接受了抗血小板治疗的患者[27]。其次，与传统凝血实验类似，TEG 诊断凝血异常的阳性预测值低，阴性预测值较高[28]，因此，异常 TEG 结果需紧密结合患者临床表现进行干预，这在临床应用中需要注意。我们也认为，TEG与常规凝血检测的关系应该在临床上展开大量研究，希望随着今后对TEG 研究的不断深入，能够得到更大范围的推广和应用。
　　[参考文献]
　　[1] 贾佳，杨巧妮，赵子房，等.晚期妊娠合并重度子痫前期患者血栓弹力图特点分析[J].中国医科大学学报，2016， 45（12）：1105-1109.
　　[2] 杨倩，Lim V，董晓静.血栓弹力图在产后出血中的临床应用[J].中外医疗，2015，15（70）：80-81.
　　[3] 许竹，黄璟. 血栓弹力图在临床中的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（8）：43-44.
　　[4] Forouzanfar MH，Alexander L，Anderson HR，et al. Global， regional， and national comparative risk assessment of 79 behavioural， environmental and occupational，and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries，1990 -2013：A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J]. The Lancet，2015，386（10010）：2287-2323. 　　[5] Girard T，M？觟rtl M，Schlembach D. New approaches to obstetric hemorrhage：The postpartum hemorrhage consensus algorithm[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2014，27（3）：267-274.
　　[6] Karlsson O，Sporrong T，Hillarp A，et al. Prospective longitudinal study of thromboelastography and standard hemostatic laboratory tests in healthy women during normal pregnancy[J]. Anesth Analg，2012，115（4）：890-898.
　　[7] Allard S，Green L，Hunt BJ. How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage[J]. Br J Haematol，2014，164（2）：177-188.
　　[8] Hill JS，Devenie G，Powell M. Point-of-care testing of coagulation and fibrinolytic status during postpartum haemorrhage：Developing a thrombelastographyR-guided transfusion algorithm[J]. Anaesth Intensive Care，2012， 40（6）：1007-1015.
　　[9] 袁芙蓉.血栓彈力图在妇产科的应用与发展[J].中医药管理杂志，2016，24（7）：79-81.
　　[10] 张新丽.产妇羊水栓塞后凝血功能的变化[J].中国医药指南，2016，14（26）：83-84.
　　[11] 肖菲，金晓东，魏永刚，等.血栓弹力图在诊断DIC中的价值探讨[J].四川大学学报：医学版，2008，39（3）：521-522.
　　[12] Martini WZ，Cortez DS，Dubick MA et al. Thrombelastography is better than PT，aPTT，and activated clotting time in detecting clinically relevant clotting abnormalities after hypothermia， hemorrhagic shock and resuscitation in pigs[J]. J Trauma，2008，65（3）：535-543.
　　[13] 夏夷.妊娠期急性脂肪肝发病机制及治疗进展[J].中华全科医学，2016，14（11）：1936-1938.
　　[14] Magoulas PL，El-Hattab AW. Systemic primary carnitine deficiency：An overview of clinical manifestations，diagnosis，and management[J]. Orphanet J Rare Dis，2012，7（1）：68.
　　[15] 费晓萍，祝亚平，刘丽.子痫并HELLP综合征患者12例临床分析[J].中华实用诊断与治疗，2016，30（11）：1143-1144.
　　[16] 高涛，马锦琪，宋琴英.18例HELLP综合征病例报道[J].重庆医学，2017，46（13）：1815-1817.
　　[17] 毛亚静，杨祖菁.血栓弹力图在监测重度子痫前期孕妇凝血功能障碍中的意义[J].上海交通大学学报：医学版，2013，33（12）：1612-1615.
　　[18] Wang W，Wang AM，Huang XQ，et al. Thromboelastography in women with pathological pregnancies： a preliminary study[J]. Chin Med Sci J，2014，29（1）：63-64.
　　[19] 翟宏，续薇.重度子痫前期实验室指标的检测和临床意义[J].中国实验诊断学，2013，17（1）：117-118.
　　[20] 朱永亮，朱雯雯，周小玉. 血栓弹力图在妊娠伴血小板减少症产妇产后出血中的应用探讨[J]. 临床血液学杂志，2018，31（2）：96-98.
　　[21] Jacobsen AF，Skjeldestad FE，Sandset PM. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-control study[J]. Am J Obstet Gynecol，2008，198（2）：233.e1-233.e7.
　　[22] 罗将来，胡丽娜.凝血功能检测在妊娠期糖尿病孕妇中的意义[J].重庆医学，2016，45（9）：1210-1212.
　　[23] 龚波，俞菁，胡荷宇，等.正常孕妇和妊娠晚期糖尿病患者止血功能指标的研究[J].血栓与止血学，2013，19（2）：57-60.
　　[24] 龚波，俞菁，胡荷宇，等.用血栓弹力图分析仪检测不同妊娠期孕妇的凝血功能[J].临床检验杂志，2012，30（6）：475-476.
　　[25] Ohkuchi A，Hirashima C，Takahashi K，et al. Prediction and prevention of hypertensive disorders of pregnancy[J]. Hypertens Res，2017，40（1）：5-14.
　　[26] 乔磊，华绍芳.血栓弹力图在高危妊娠中的研究进展[J].国际妇产科学杂志，2017，44（1）：60-63.
　　[27] 熊建，鲁传豪，陈实，等. 血栓弹力图在急诊科的应用[J].临床急诊杂志，2018，19（1）：70-72.
　　[28] 胡贵锋. 血栓弹力图与传统凝血检查的相关性研究[D].第四军医大学，2017.
　　（收稿日期：2018-12-21）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14912092.htm