TC、PA和肾脏病理在肾病综合征疗效评估中的意义
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【摘要】 目的 探讨总胆固醇（TC）、前白蛋白（PA）及肾脏病理与肾病综合征疗效的关系。 方法 60例原发性肾病综合征（PNS）患者， 根据疗效的不同分为疗效较好组、疗效较差组， 每组30例。再另选取30例健康体检者作为健康对照组。观察比较两组患者激素治疗前后TC、PA及肾脏病理情况 [微小病变肾病（MCD）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、特发性膜性肾病（IMN）]， 并与健康对照组进行比较。结果 疗效较好组患者治疗后的TC为（8.84±2.18）mmol/L， 明显低于治疗前的（10.31± 2.82）mmol/L以及疗效较差组治疗后的（10.50±3.45）mmol/L， 明显高于健康对照组的（4.66±0.62）mmol/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。疗效较好组患者治疗后的PA为（0.42±0.21）g/L， 明显高于治疗前的（0.20±0.05）g/L、疗效较差组治疗后的（0.25±0.10）g/L以及健康对照组的（0.28±0.04）g/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。疗效较差组患者的IMN比例为23.3%， 明显高于疗效较好组的3.3%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 肾病综合征患者治疗后TC降低， PA升高可作为治疗有效的评价指标。IMN对单用激素疗效不佳。
【关键词】 胆固醇;前白蛋白;肾脏病理;肾病综合征
肾病综合征是各种原因导致的大量蛋白尿（>3.5 g/d）， 低白蛋白血症（<30 g/d）， 水肿和（或）高脂血症的临床综合征。除遗传性和继发性肾病综合征外， 临床通常诊断为PNS。糖皮质激素是目前治疗的主要药物， 临床上常以24 h尿蛋白定量和血白蛋白作为评价疗效的指标， 但24 h尿蛋白定量容易受到尿量、混合不均等因素影响， 而血清白蛋白也会受到饮食、输注白蛋白等的影响， 故寻找其他的疗效评价指标对指导临床工作具有一定的意义。本研究通过观察PNS患者治疗前后TC、PA和肾脏病理， 探讨其在疗效评估中的意义， 现具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2010～2017年本院诊治的60例PNS患者作为研究对象， 年龄19～74岁， 平均年龄（35.3±14.6）岁。所有患者未接受降脂药物治疗， 未输注白蛋白， 遗传性和继发性疾病除外。根据疗效的不同分为疗效较好组、疗效较差组， 每组30例。再另选取30例健康体检者作为健康对照组。
1. 2 方法 所有患者均给予强的松龙1 mg/（kg·d）， 治疗8～22 d， 平均治疗（11.43±3.28）d。且所有患者均行肾穿刺活检术。TC、PA采用美国AbbottVP自动生化分析仪测定， 肾组织进行光镜、电镜及免疫荧光检测。
1. 3 观察指标及疗效判定标准 观察比较两组患者激素治疗前后TC、PA及肾脏病理情况（MCD、MsPGN、IMN）， 并与健康对照组进行比较。疗效判定标准：治疗后24 h尿蛋白定量<3.5 g ， 血清白蛋白升高， 则判定为疗效较好;治疗后24 h尿蛋白定量≥3.5 g， 血清白蛋白未升高， 则判定为疗效较差。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
疗效较好组患者治疗后的TC为（8.84±2.18）mmol/L， 明显低于治疗前的（10.31±2.82）mmol/L以及疗效较差组治疗后的（10.50±3.45）mmol/L， 明显高于健康对照组的（4.66± 0.62）mmol/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。疗效较好组患者治疗后的PA为（0.42±0.21）g/L， 明显高于治疗前的（0.20± 0.05）g/L、疗效较差组治疗后的（0.25±0.10）g/L以及健康对照组的（0.28±0.04）g/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。疗效较差组患者的IMN比例为23.3%， 明显高于疗效较好组的3.3%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
PNS大量蛋白尿导致循环血中的蛋白丢失， 尤其是分子量较小的白蛋白大量丢失， 表现为低蛋白血症。而肝脏蛋白合成加强， 血中分子量较大的TC增多[1]。PNS经糖皮质激素治疗后， 敏感型患者TC大多恢复正常， 非激素敏感型恢复不明显， 持续高脂血症不仅可以通过对动脉血管的致动脉粥样硬化作用而增加冠心病的危险性， 同时也可作用于肾小球局部引起肾小球硬化， 从而导致肾功能不全， 因此对PNS患者预后影响很大[2]。周小华等[3]的研究显示， 肾病综合征患者存在以TC增高为特点的血脂异常， 病情缓解1个月后大部分血脂异常随着血清白蛋白的恢复而短期内趋于正常， 但TC的回降较慢， 一般需要9个月， 但仍高于正常水平。本研究表明， 与健康对照组比较， 疗效较好组和疗效较差组治疗前后TC均升高;但疗效较好组与疗效较差组比较， 疗效较好组治疗后TC明显降低（P<0.05）， 结果提示PNS患者治疗早期TC降低可作为治疗有效的评价指标。
PA是肝细胞合成的蛋白质之一， 其半衰期很短仅为12 h， 具有组织修复、转运维生素A、运载甲状腺素的生理功能， 是反映机体蛋白质代谢的敏感指标[4]。另外， PA还是机体的一种非特异性宿主防御物质， 可以清除感染过程中所产生的有毒代谢废物， 自身逐渐被消耗掉， 所以在急性时相的炎症反应过程中， PA随炎症的加重而逐渐减少[5]。陈丽 君等[6]的研究显示， PNS患者血中PA的水平与PNS的活动程度和患者对激素治疗的敏感性有关， PA水平越高， 患者对于激素治疗的敏感性越差;反之， 则较好。通过检测PA水平， 可较好地从分子水平评價PNS的活动程度， 对监测PNS的发展以及判断PNS的疗效均具有一定的临床指导价值， 并且对PNS的早期诊断有一定提示意义。本研究显示， 疗效较好组和疗效较差组治疗前PA均与健康对照组比较无差异， 且两组间比较也无差异， 但疗效较好组治疗后PA明显升高（P<0.05）， 结果提示PNS患者治疗后PA升高可作为治疗有效的评价 指标。
IMN又称原发性膜性肾病， 大量临床研究表明单用糖皮质激素对IMN效果不佳。陈春梅等[6]对982例患者的肾脏病理结果进行分析发现， 激素敏感型以MCD为主， 激素抵抗型以IMN为主。本研究显示， 疗效较差组患者IMN比例较高， 但MCD比例无差异， 这可能与成人MCD患者的临床过程具有起病隐匿、肾功能损害发生率高等有关。
综上所述， 肾脏综合征患者治疗后TC降低， PA升高可作为治疗有效的评价指标。IMN对单用糖皮质激素疗效不佳。
参考文献
[1] 任娜， 王艳， 焦宏， 等. 儿童原发性肾病综合征激素治疗前后血清蛋白及血脂的变化特点. 山西医科大学学报， 2018， 49（1）： 59-62.
[2] 杨柳青， 王建新. 原发性肾病综合征脂质代谢及脂质三角变化及其临床意义. 中国卫生标准管理， 2017， 8（27）：25-26.
[3] 周小华， 陈东. 原发性肾病综合征患者蛋白尿缓解前后血脂改变. 临床医学研究， 2008， 25（4）：670-673.
[4] 张晓凡， 张会娟. 血清前白蛋白、α-L-岩藻糖苷酶与2型糖尿病患者糖尿病肾病的关系研究. 河南医学研究， 2014， 23（1）： 10-13.
[5] 陈丽君， 胡新平. 原发性肾病综合征患者血清前白蛋白的变化规律. 中国老年学杂志， 2012， 32（8）：1727-1728.
[6] 陈春梅， 夏运成. 成人原发性肾病综合征病理类型与激素疗效的关系. 广东医学， 2015， 36（7）：1040-1042.
[收稿日期：2018-10-30]
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