孕产妇中血栓弹力图的变化及临床意义

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　　[摘要] 目的 探討孕产妇中血栓弹力图的变化及临床意义。 方法 选择2018年1月～2018年12月广西壮族自治区柳州市中医医院就诊孕龄<36周的77例孕妇为观察组1，≥36周的77名孕妇为观察组2，选择同期未孕健康妇女77例为对照组，检测其三组妇女的血栓弹力图（TEG）值、传统凝血指标值；比较三组妇女TEG各参数，存在差异的参数建立参考值范围，对孕妇传统凝血指标与TEG检测结果做相关性分析。 结果 TEG各项参数比较，观察组1及观察组2在凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、血块形成速度（α角度）、最大振幅（MA）、MA确定后30 min纤维蛋白溶解率（LY30）及综合凝血指数（CI）方面与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。常规凝血参数上观察组在凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（ATPP）与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。孕期<36周和≥36周的孕产妇TEG检测指标除LY30明显缩短外（P < 0.05），其余指标均无明显变化。观察组TEG与常规凝血参数相关性方面，除α角度外，其他指标的参数值都与传统凝血指标具有一定相关性，PT与MA呈正相关；APTT与R呈正相关，与MA、CI值呈负相关；INR与LY30值呈正相关性；Plt与K值呈负相关，与MA和CI呈正相关；TT与MA呈正相关。 结论 TEG能够动态全面的观察孕产妇的凝血功能，根据指标合理有效纠正孕产妇凝血功能，对降低手术风险有重要临床意义。
　　[关键词] 血栓弹力图；孕产妇；足月妊娠；TEG参考值
　　[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0167-04
　　[Abstract] Objective To explore the changes and clinical significance of thrombus elastograms in pregnant women. Methods From January 2018 to December 2018， 77 pregnant women with gestational age < 36 weeks were selected as the observation group 1， 77 pregnant women with gestational age ≥ 36 weeks as the observation group 2， and 77 healthy women without pregnancy during the same period as the control group. The parameters of TEG of the three groups of women were compared， and the reference value range was established by comparing the different parameters， and the correlation analysis was conducted between the traditional blood coagulation indexes and TEG test results of pregnant women. Results There were statistically significant differences in TEG parameters comparison， pregnant women in the coagulation reaction time （R）， clotting time （K）， blood clots forming speed （α angle）， maximum amplitude （MA）， MA determine the rate of 30 min after fibrinolysis （LY30） and synthetic blood clotting index （CI） between observation group 1，2 and control group （P < 0.05）. In terms of routine coagulation parameters， there were statistically significance differences between pregnant women and healthy women in prothrombin time （PT） and activated partial thrombin time （ATPP） （P < 0.05）. Compared with observation group 1， except LY30， TEG test indexes of observation group 2 were significantly shortened （P < 0.05）， there was no significant change in other indexes. In terms of the correlation between TEG and conventional coagulation parameters in pregnant women， except for α angle， the parameter values of other indicators had a certain correlation with traditional coagulation parameters， and PT and MA were positively correlated. APTT was positively correlated with R and negatively correlated with MA and CI. The positive correlation between INR and LY30 was low. Plt was negatively correlated with K value and positively correlated with MA and CI value. TT was positively correlated with MA. Conclusion TEG can dynamically and comprehensively observe the maternal blood coagulation function， and correct the maternal blood coagulation function reasonably and effectively according to the indicators， which has important clinical significance for reducing the surgical risk. 　　[Key words] A thrombolytic diagram； Maternal； Term pregnancy； TEG reference
　　孕妇怀孕期间，由于雌性激素会逐渐增多，其体内的凝血功能也会发生变化，甚至会出现异常，导致胎膜早破等问题，因此，为了有效对孕妇进行观察，要利用血栓弹力图（thrombelastography，TEG）对孕妇出血原因进行判定，保证治疗充分[1]。相关文献[2-3]指出，由于孕妇体内凝血生理平衡易被打破，会导致体内凝血因子增加及抗凝物质减少，从而引发孕妇呈高凝状态，故此，检测孕妇凝血功能的变化尤为重要。妊娠期间这种情况对分娩及产后出血具有一定影响，且提高了产妇并发症发生的危险。目前，临床上常用TEG检测孕产妇的凝血状态，有利于快速了解产妇的凝血情况，从而确定治疗计划。由于正常人群TEG参考值难以对孕妇的凝血状态做出准确诊断，为此，本研究比较了不同怀孕时期的TEG参照范围[4-5]。本文旨在探讨孕产妇中TEG的变化及标准建立。现将结果报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2018年1月～2018年12月就诊广西壮族自治区柳州市中医医院（以下简称“我院”）孕龄<36周的77例孕妇为观察组1，≥36周的77例孕妇为观察组2，同期选择未孕健康女性志愿者77例为对照组，两组妇女年龄均在18～45岁，观察组平均（35.34±4.24）岁，对照组平均（37.51±4.99）岁。观察组纳入标准[6]：①经我院医学伦理委员会批准同意，研究者本人及亲属知情且签署同意书；②孕妇。排除标准：观察组：①怀孕期间接受过抗凝治疗或血小板药物治疗；②有凝血异常或血栓性疾病史。对照组：①近1个月内接受过抗凝治疗或血小板药物治疗；②已怀孕；③有凝血异常或血栓性疾病史；④近6个月内服用过避孕药者；⑤未签署知情同意书。
　　1.2 检测指标
　　两组妇女均做常规凝血及TEG检测：每人各取静脉血5 mL，采集血样后2 h内完成所有检测。记录凝血酶原时间（PT）；活化部分凝血活酶时间（ATPP）；血浆纤维蛋白原含量（Fib）；凝血酶时间（TT）。TEG相关参数：凝血反应时间（R）；凝血形成时间（K）；血块形成速度（α角度）；最大振幅，反应血凝块绝对凝集强度（MA）；MA 确定后30 min 纤维蛋白溶解率（LY30）；综合凝血指数（CI）。
　　1.3 统计学方法
　　选用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组TEG检测参照值
　　各组TEG参数比较，观察组在凝血反应时间、凝血形成时间、血块形成速度、最大振幅，反应血凝块绝对凝集强度、MA确定后30 min纤维蛋白溶解率以及综合凝血指数方面与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。常规凝血参数水平比较方面，对照组孕妇在凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间与观察组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。与观察组1比较，观察组2 TEC检测指标除LY30明显缩短外（P < 0.05），其余指标均无明显变化，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1～2。
　　2.2 孕产妇TEG参数和常规凝血参数的相关性分析
　　除α角外，其他指标的参数值都与传统凝血指标具有一定相关性，PT与MA呈高度正相关；APTT与R呈低度正相关，与MA、CI值呈低度负相关；INR与LY30值呈低度正相关性；Plt与K值呈低度负相关，与MA和CI呈低度正相关；TT与MA呈低度正相关。见表3。
　　3 讨论
　　在TEG最初应用过程中，主要是对单个血样的整体凝血功能进行分析，并且在0.5 h内对血小板功能和凝血状态予以判定。在TEG运行的过程中，利用一次性盛放血样的烧杯和自由悬针进行处理和操作，将适量的血样放入烧杯中后，保证温度能控制在35～37℃，以固定角度旋转，每次持续性维持在10 s左右[7]。需要注意的是，在旋转过程中，纤维蛋白在烧杯壁和扭力丝之间会形成多聚反应，此时凝血开始，并且凝血血块也会逐渐形成。正是借助电脑对自由悬针和扭力丝之间的机械性阻抗变化予以记录，才能结合时间绘制相应的图像，形成TEG[8-9]。最关键的就是，TEG能有效反映全血凝血功能以及纤溶能力和水平，为临床诊疗工作和健康管理提供保障。
　　随着目前二孩政策的全面开放，孕妇的数量逐渐增加，保障孕妇的安全成为我院重中之重，传统的检测对孕妇体内凝血功能的全貌有一定困难[7]。孕妇在剖宫产术后出现血小板活化、纤溶数据下降等，都会造成孕妇手术后出现高凝状态，甚至会并发深静脉血栓或者是心肌梗死等[8-9]。因此，借助TEG对具体问题进行具体分析，从而减少创伤后孕妇的输血需求，避免凝血功能出现严重的恶化，改善高危孕产妇的生存率[10]。为此本研究通过比较孕产妇和健康女性的凝血功能指标及TEG，以期望为临床治疗提供帮助，现将结果总结如下：
　　TEG能有效反映出孕妇实时凝血状态，传统的检测过程要对APTT和PT进行分析，只能对凝血过程中的某一个因子进行分析[11]，但是，利用TEG能对整个全血凝血状态进行判定，且提升整体测定和数据的准确性，更加全面地实现数据分析目标[12-14]。本研究中，各组的常规凝血功能检查比较上，观察组在凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间上都较对照组更长（P < 0.05）。提示孕产妇凝血功能较对照组差，要想从根本上提高孕产妇临床手术的安全性，就要对补液工作予以调整和管控，如果要进行输液，醫生就要保证血小板、新鲜的冰冻血浆和红细胞以相同比例输入患者体内，从根本上纠正凝血功能障碍问题，确保产妇生存率得以优化，借助TEG就能够更全面动态地观察孕妇凝血因子、纤维蛋白原和血小板[15-17]。本研究显示，对照组的TEG各项指标与观察组比较，孕产妇的R、K和LY30值均明显低于对照组，提示妊娠期妇女凝血功能在低凝状态，容易发生出血等危险。研究结果还显示，除α角外其他指标的参数值都与传统凝血指标具有一定相关性，PT与MA呈高度正相关；APTT与R呈低度正相关，与MA、CI值呈低度负相关；INR与LY30值呈低度正相关性；Plt与K值呈低度负相关，与MA和CI呈低度正相关；TT与MA呈低度正相关。另外，孕产妇的不同孕期的TEG各项指标除LY30明显缩短外，其他指标变化并不明显。因此，为防止孕产妇在分娩时大量出血及体内的凝血系统低凝变化，孕妇TEG各项参数的变化均符合妊娠期凝血系统的改变，可用于妊娠时孕妇凝血状态的检测[18-20]。 　　综上所述，TEG对观察妊娠妇女凝血功能、凝血全貌明显优于传统凝血4项，且观察组与对照组各项指标值相比明显不同。因此，根据TEG指标合理有效地纠正孕产妇凝血功能，对降低手术风险有重要临床意义。
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　　（收稿日期：2018-11-06 本文编辑：封 华）
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