手指末节甲根部以远离断再植术后的护理

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　　【摘要】 目的 探讨手指末节甲根部以远离断再植术后康复护理方法的可行性及有效性。方法 52例（57指）甲根部以远离断再植术后患者， 均给予术后康复护理， 观察护理效果。结果 57指中49指完全成活， 8指不完全坏死， 成活率为85.96%（49/57）。完全成活指术后随访4～12个月， 指端饱满， 指甲外形满意， 感觉恢复良好。结论 在手指甲根部以远离断再植术后患者的护理中， 行指端小切口放血、对患者进行心理疏导和夜间管理等护理， 能明显提高甲根部以远断指再植的成活率。
　　【关键词】 手指末节;甲根部离断;断指再植术;护理
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.076
　　【Abstract】 Objective   To discuss the feasibility and effectiveness of rehabilitation nursing after replantation of distal finger amputation for nail root at finger tip. Methods   52 patients （57 fingers） with distal finger amputation for nail root at finger tip received rehabilitation nursing after operation， and the nursing effect was observed. Results   Among the 57 fingers， 49 fingers were completely alive， 8 fingers were not completely necrotic， and the survival rate was 85.96% （49/57）. All surviving fingers were followed up for 4 - 12 months. The fingertips were full， the shape of nails was satisfactory， and the feeling was well restored. Conclusion   In the nursing of patients with distal finger amputation for nail root at finger tip， the survival rate of replantation of distal finger amputation for nail root at finger tip can be significantly improved by small fingertip incision bloodletting， psychological counseling and night management.
　　【Key words】 Finger tip; Nail root amputation; Replantation of severed fingers; Nursing
　　手在平常生活及工作劳动中容易受到各种各样的创伤， 而手指末节甲根部以远指体离断是比较常见的损伤， 再植手术成活率相对较低， 因此平面血管过小， 特别是静脉细小、管壁薄， 往往找寻起来也困难， 所以很多时候这个位置的离断伤行再植手术时只能吻合1根或2根指动脉， 而无法吻合指静脉， 再植术后再通过指端小切口放血等护理来解决静脉的回流[1， 2]。选取2015年3月～2018年6月本院手、足外科收治的52例（57指）甲根部以远离断再植患者， 术后加强指端小切口放血护理， 重视夜间护理并对患者进行心理疏导等护理， 取得了满意的效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2015年3月～2018年6月收治的52例（57指）甲根部以远离断再植患者。男40例， 女12例;年龄18～52岁， 平均年龄26岁;离断指包括拇指6例， 示指21例， 中指13例， 环指9例， 小指3例， 其中切割伤39例， 挤压伤13例;受伤距手术时间1.0～4.0 h， 平均时间2.0 h， 均为完全离断。离断指体平面均在甲根部以远端， 离断指体完整， 挫伤轻， 断面整齐。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 手术方法 取仰卧位， 行指根部神经阻滞麻醉， 并用指根部橡皮止血带止血， 然后刷洗、消毒伤手， 铺无菌单并把受伤上肢外展90°放于手术侧台上， 创面清除异物、坏死污染及挫伤严重的组织， 清创至正常皮肤、皮下、骨骼等组织以备修复， 再在手术显微镜下进行再次清创， 根据血管及皮肤软组织条件决定是否要短缩指骨。然后于直视下予以离断指骨折复位并用直径为0.8 mm的克氏针固定， 缝合甲床及两侧皮肤， 然后在10倍手术显微镜下于指腹找到1根或2根可供吻合的指动脉， 修整动脉的断端， 用肝素盐水冲洗管腔， 再用11-0显微缝合线吻合指动脉， 用9-0显微缝合线吻合指神经， 缝合断端皮肤伤口， 关闭创面， 然后在指端皮肤做小切口放血， 切至真皮層， 长约6 mm， 最后包扎， 并用高分子小夹板固定伤手于功能位。
　　1. 2. 2 护理方法
　　1. 2. 2. 1 术前护理 入院后马上给予患者止痛、止血， 静脉滴注复方氯化钠注射液， 用洁净纱布包好断指， 如评估手术时间较长， 则给予导尿并留置尿管。
　　1. 2. 2. 2 术后护理 ①一般护理：手术后应绝对卧床7～10 d， 用手托架或枕头垫高患肢， 使伤手比心脏高25 cm。病房内温度控制在25℃左右。患指用红外线或白炽灯烤保暖， 根据温度控制灯烤距离， 注意不要烧伤伤手。进食易消化、高蛋白饮食， 多喝水， 可按摩腹部， 防止腹胀及便秘发生。②心理护理：手指离断伤术后患者因担心伤指坏死， 容易产生紧张、焦虑不安等情绪， 而这些不良的情绪都会影响再植手指的成活。因此， 术后应向患者和家属解释清楚， 让患者放松心情、勇敢面对、积极配合临床各种治疗和护理。③小切口放血护理：术后在伤指指端皮肤做小切口放血， 切至真皮层， 长约6 mm， 再用无菌肝素棉球湿敷小切口， 如再植指颜色变暗， 张力过高， 则用无菌针头或刀片轻轻搔刮小切口放血， 并用12500 U肝素钠加250 ml生理盐水冲洗小切口血凝块， 使之始终保持新鲜创面出血。开始放血时创面渗出暗红色血液， 慢慢转为鲜红色， 即可停止此次放血。放血后继续用肝素液盐水棉球湿敷小切口。术后前4 d每2 h放血1次， 放血频率可根据指端情况调整。一般放血4 d后， 断指可自行建立静脉回流系统， 即可停止小切口放血。④用药护理：肝素抗凝治疗， 方法为12500 U肝素钠加入生理盐水1000 ml中维持24 h持续静脉滴注。18～25滴/min， 维持3～5 d。当指腹皮肤由紫红或暗红色转变为粉红色即可停止小切口搔刮和肝素抗凝治疗。用药期间常做凝血功能检查， 如有异常及时做相应处理。凝血功能异常者禁用静脉滴注肝素钠抗凝， 可用低分子右旋糖酐40葡萄糖注射液代替。⑤疼痛护理：术后患者诉伤指疼痛时， 应及时给予口服止痛药或肌内注射强效止痛药镇痛， 同时给予患者心理疏导， 以分散患者注意力。 　　2 结果
　　所有再植手指中有49指完全成活， 8指不完全坏死， 成活率为85.96%。对再植成功的49指进行术后随访4～12个月， 成活手指外观及感觉恢复良好， 活动功能正常。
　　3 讨论
　　Arata等[3]将甲根部以远的指端再植， 以甲根部为界分为Ⅰ区和Ⅱ区， 并认为Ⅰ区指动脉过于细小而难以吻合， 往往此平面的断指都是原位直接缝合， 如果后期坏死则二期行残端修整术， 但随着显微技术的提高及人们对手部外观和功能的要求增高， 许多甲根部以远的指端离断， 患者强烈要求再植以恢复正常的手指外形和日常的生活功能[4]。作者在临床上对甲根部以远离断指再植， 采取只吻合1条或2条指动脉， 然后再在指端皮肤做小切口放血的方法， 解决静脉血回流的问题， 这大大提高了甲根部断指再植的成活率。
　　小切口放血应注意的问题：①用无菌针头或刀片搔刮小切口时， 注意不要搔刮过深， 否则容易导致再植指体坏死。搔刮后小切口用肝素棉球湿敷， 保持创面始终新鲜， 防止结血痂， 从而影响小切口渗血， 敷料渗湿后要及时更换， 保持伤指尽量干洁， 以促进伤口一期愈合。②由于伤指自甲根部以远离断， 离断指体小， 再植后对血液灌注量需求不高， 故放血时不需要小切口渗血很活跃。③此平面的断指再植术后重点观察再植指体的皮肤颜色和饱满度， 当小切口渗血不佳并出现皮肤变灰暗时， 表明再植手指血液凝固、血供不足， 应及时静脉滴注肝素抗凝治疗。
　　断指再植术后的夜间护理：创伤、应激可导致机体处于高凝状态[5， 6]。断指再植术后， 由于晚上的静脉输液量及患者饮水量大量减少， 血液处于高凝状态， 从而容易形成血栓， 堵塞血管吻合口， 引起再植指体的坏死[7-9]。所以， 对再植患者要加强夜间巡视及护理， 及时发现问题， 同时指导患者夜间多饮水及进食面条、面包、牛奶等易消化、高热量食物[7， 8]。
　　本组甲根部以远再植有4例术后第2天早晨发现再植指暗紫、小切口无渗血， 尿色深黄， 尿量少， 考虑夜间饮水量少， 血液浓缩引起动脉痉挛， 即给予加大静脉输液量及嘱咐患者多饮水后， 再植指颜色变红， 小切口重新渗血活跃。
　　断指再植术后的康复护理：再植指体成活后及时给予物理治疗， 有条件的可用中药熏洗， 可以促进再植手指的血液及淋巴回流， 加速局部炎症和肿胀吸收， 同时指导患者进行伤指主、被动活动功能锻炼， 可以改善关节活动度， 减轻局部组织粘连， 从而有效预防因关节僵硬而影响伤指活动功能的恢复[13-15]。
　　综上所述， 手指甲根部以远指体离断再植术后患者的护理中， 行指端小切口放血、对患者进行心理疏导和夜间管理等护理， 能明显提高甲根部以远断指再植的成活率。
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　　[收稿日期：2019-01-30]
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