护理硕士专业学位创新课程“药物治疗与护理”考核方法的改革
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作者:谢博钦 蔡映云 王君俏
摘 要 目的：改革护理硕士专业学位创新课程“药物治疗与护理”的考核方法，提高人才培养的效果。方法：采用多种形式相结合的考核方法，重点采用病历撰写、现场汇报和答辩的考核形式，进行两轮考核。结果：护理硕士专业学位研究生的病例书写分析、现场答辩基本符合考核要求，考核促进了学生的临床思维，帮助学生更好地发现护士在临床药物治疗过程中应发挥的作用。结论：今后的护理硕士专业学位研究生课程建设应进一步体现护理专业特色、更加紧密地与临床需求衔接。
关键词 药物治疗 高级护理实践 教育
中图分类号：G642.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）15-0079-03
Reform of the evaluation method for pharmacotherapy and nursing in the innovative subject of nursing master’s degree*
XIE Boqin1**， CAI Yingyun2， WANG Junqiao1***
（1. School of Nursing， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Geriatrics， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： To reform a method for the evaluation of the curriculum of pharmacotherapy and nursing for master’s degree of nursing specialist so as to improve the effectiveness of talent training. Methods： A combined method of multiple forms of assessment was adopted， especially focusing on the methods including medical record writing， case report， oral presentation and defense. Two rounds of assessment were conducted. Results： Medical record writing and analysis， onsite defense of graduate students majoring in nursing specialist were basically met the assessment requirements. This evaluation method could enhance the students’ ability of clinical critical thinking and facilitate the students to understand the role of advanced practice nurses in the clinical pharmacotherapy. Conclusion： In the future， the construction of master’s degree programs in nursing specialist should further reflect the characteristics of nursing profession and more closely integrate with clinical needs.
KEy WORDS pharmacotherapy； advanced practice nursing； education
为了适应社会医疗需求日益多元化和医疗专业日益专科化的趋势，自2010年起在全国增设了护理硕士专业学位（master of nursing specialist， MNS）[1]，目前核心课程设置包括高级健康评估、高级药物治疗学、高级病理生理学和循证护理学4门专业基础课[2]。然而，护理硕士专业学位研究生的培养尚处于起步阶段，在核心课程内容设置上，尚存在专业课程设置护理特色不鲜明、授课质量参差不齐、与临床需求衔接不紧密等问题[3]。对于高级药物治疗学这门核心课程来说，以往的课程设置过于追求内容多而全、考核形式多以传统闭卷形式为主，未能突出护理学科特征、紧密联系专业学位研究生的培养目标。复旦大学护理学院从2016年开始为护理硕士专业学位研究生开设了“药物治疗与护理”必修课，替代原来的“高级药理学”。学院重新组建了课程团队，并对教学内容进行了调整，目的在于切实培养学生能应用药学和药物治疗学知识、发挥护理学术优势参与药物治疗，最大程度地保障患者的安全、合理用药。通过2016年第一轮教学实践、教学反馈与总结反思，我们对2017年和2018年的课程考核形式进行了改革，改革后的考核由3个部分组成：上课参与度（10%）、期末笔试（40%）、病例考核即病例分析报告与答辩（50%）。
1 考核方法
课程开课后将课程考核方式、要求告知学生。病例考核方法为：每两名学员为一组，选择1例临床真实病例进行分析，并形成报告。课程组织病例汇报、现场专家评委提问、学生答辩。根据学员的病例选择合适度、书面和口头表达能力、分析讨论深度和正确度以及答辩表现综合评分。病例选择的要求为诊断明确，以常见病、常用药的病例为主，要求选择能显示护士在药物治疗中发挥作用并有随访结果的案例。病史要求书写完整，应包括一般项目（姓名、年龄、性别、身高、体重、入院日期等）、主訴、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（重点）、辅助检查（主要）、诊断、治疗方案、治疗转归。 病例分析讨论的要求具体如下：
1）治疗方案的分析与护理计划。针对药物治疗方案，进行病情分析、患者评估、制定护理计划、汇报执行治疗计划的情况以及观察到的治疗反应。
2）药学问题的分析讨论。针对在治疗中发生的药学问题，如疗效不佳、可疑药物不良反应、药物负性相互作用、用法错误等，阐述药学问题的表现、判断依据、可能的原因、处理方法以及最终结果，并提出防范措施。同时，针对用药方案阐述护士在用药前后评估和监测的内容以及护士在给药过程中的注意事项，从护理的角度针对案例讨论如何保障患者的用药安全。
2 考核情况分析
2.1 所选病例的特点
本二轮教学共涉及51位学生，提交27例案例。27个病例均为住院患者，其中老年患者10例，儿童5例。均为常见病，最多为心脑血管病5例（先心病、冠心病、脑梗）；其次肾脏病4例（慢性肾炎、肾衰竭、肾性高血压）。各病例重点讨论的药物均为临床常用药。其中，以抗感染药最多（11例），其他如降糖药、降压药、抗凝药、糖皮质激素、腫瘤化疗药、抗排异药和强心药等。11例汇报告了处理后的随访结果。存在的主要问题为部分病例涉及药物过多、过杂，甚至有案例涉及20多种药物，药物相互作用分析非常困难，不易得到结论。
2.2 所选的药学问题
所有病例都存在1个或多个药学问题。最主要的药学问题有：药物相互作用如1例汇报了降压药与利尿剂联用引起低血压反应；1例汇报了西咪替丁和患者自行带药的地西泮联用引起的意识障碍、呼吸抑制反应。用法用量不当有1例先天性心脏病患儿术后服用地高辛剂量过大导致药物中毒反应，2例皮下注射胰岛素方法不当。报告药物不良反应的最多，共13例，包括药物性皮疹数例，以及抗凝溶栓药引起脑出血、糖皮质激素引起水潴留、利奈唑胺引起血小板降低、抗排异药引起呕吐、两性霉素引起低血钾、降血压药引起体位性低血压、甲巯咪唑引起的粒细胞减少等，另有1例为急性心梗应用多种药物治疗，先后发生静脉炎、房颤、窦性心动过缓、低血压和呕吐等多种药物不良反应。
2.3 护理在药物治疗过程中作用的讨论情况
学生均能结合具体病例介绍与药物治疗相关的护理指南或护理流程以及注意事项，展示护理在常规药物治疗中的作用。如：应用抗凝溶栓的案例进行了出血可能性评估、用两性霉素治疗的案例详细分析了两性霉素给药的护理要求等。其次，多数学生汇报了护士对药物不良反应的评估、及早发现以及突发药物不良反应时的紧急处理、发生药物不良反应后的相应护理措施等，体现了对临床、药学和护理知识较强的全面分析的能力。此外，部分学生讨论了如何预防类似药学问题发生的措施，如地高辛中毒的先心病婴儿每次口服地高辛剂量仅0.02 mg（1/12片），要正确分割剂量非常困难，学生提出应当专门配制液体制剂才能解决问题。
2.4 评委提问和学生答辩的情况
本次考核对学员的病例表达基本满意，但依然存在一些问题。如缺乏主诉、血常规或诊断等必要项目，测定手指血的血糖值简称“快糖”等不规范用语，先写诊断后写辅助检查等顺序颠倒以及药物治疗只有药名而没有剂量用法等问题。
在病例分析提问与答辩过程中，评委根据具体病例和药物治疗请学员回答相关的诊治指南、药学知识和护理要求等问题，以考核学员掌握知识的深度和广度。对于发生药学问题的患者，评委均提问应当采取何种方法、措施加以预防。如对于深静脉置管的病例，评委询问如何预防导管相关性败血症等。
3 讨论
3.1 考核目的在于促进学习，重点在于评价实践能力
课程考试的目的在于通过考试内容和形式的安排，引导学生更有效地学习，使学生达到预定的培养目标[4]。护理硕士专业学位的“药物治疗与护理”是一门实践性很强的课程，其目标在于培养学生的临床药物治疗学相关的护理能力，而传统的笔试难以反映学生是否达到这一教学目的。本次在考核中引入撰写病例分析以及汇报答辩的考核方法，不仅是对课堂教学的补充和延伸，更是促进学生根据所选择的病例、带着问题查找文献资料、探索新知从而促进学生自主学习。并且，此考核方式能更为有效地检验学生的临床思维能力、实践能力和表达能力，反映学生应用药学知识和护理知识解决实际问题的能力。例如，学生在案例中分析了临床中患者有多种用药，讨论了如何根据患者特点、病情特点和药物特点合理安排给药次序，护士在给药前后和过程中监测的重点是什么，如何在工作中早期发现或预防药物不良反应等，这些都将有助于学生在临床实践中保障患者的用药安全。
3.2 考核方式有助于提高学生对护理工作重要性的认识
课程考核方式培养了学生对护理工作的自信心和自豪感。护士是药物治疗计划的评估者，也是执行者，更是避免差错的最后一道关卡[5]，有效的护理干预能够提供患者服药依从性进而改善临床结局[6]。从考核中病例分析内容和答辩情况来看，护士可以弥补医生思维的不足，可以提醒医生忽视的药物治疗情况，可以发现医嘱的不当，可以在医生到场前及早处理，挽救患者生命，而且通过科学合理的护理计划和护理措施，可以保障治疗计划更安全有效地执行。护士在药物治疗过程中有其角色优势和学术优势，对此，护理硕士专业学位研究生都必须清醒认识并充分发挥其在临床合理用药过程中的作用。
3.3 对课程建设的启发
“药物治疗与护理”是一门交叉新课程，目前正处于课程建设探索阶段。用病例分析讨论和答辩的形式考核学员对今后课程的建设有不少启发。首先，本轮考核发现部分教师授课的教学内容与护理工作结合还不够密切。如：在介绍药物治疗时，缺乏相应的护理评估、护理计划、给药流程、药物观察等内容；在介绍疗效、相互作用和药物不良反应等药学问题时也没有突出护士可以发挥哪些重要作用。其次，今后在教学中应更多地采用病例导入和病例讨论的方法，在教材、课件、讲课中均可引入病例方式加以展示。另外，在教学中应发挥学生的主观能动性，通过主动查找文献和自主学习，把枯燥的理论知识与生动的临床病例有机结合。为此，课程组需要收集整理精彩的教学案例，建立病例库，编撰优秀病例集。目前本课程的教师主要由临床医生或临床药师来承担，由于知识结构体系和实践经验的局限性，教师对于药物治疗学与护理学的结合感到困难。今后需要加快师资队伍建设，培养有临床经验且掌握药物治疗学理论知识的资深护理人才承担本课程的教学工作。
参考文献
[1] 国务院学位委员会.关于印发金融硕士等19种硕士专业学位设置方案的通知[EB/OL]. （2010-03-18）[2019-04-01]. http//www.chinadegrees.cn/xwyyjsjyxx/gjjl/zcwj/268310. shtml.
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[3] 曹炜， 刘阳， 贾金忠， 等. 28所院校护理硕士专业学位研究生培养现在及问题分析[J]. 中华现代护理， 2016， 22（17）： 2374-78.
[4] 谢恒， 陆竟艳， 陈秋月， 等. 临床医学生培养目标分析与基础医学教育阶段考核评价方法思考[J]. 中国高等医学教育， 2012（9）： 110-112.
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[6] 潘华， 董筠青， 范小健. 护理干预对社区高血压患者血压控制的效果评价[J]. 上海医药， 2015， 36（24）： 36-37.
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