在校青少年结核病发病原因及对策分析

来源:用户上传      作者:石婧 谢彧洋 李洁 张东彦 胡远莲 郭永超 郭秀花

　　[摘要] 结核病在全球造成了极大的疾病负担，我国是第二大高负担国家，结核病确诊患者中在校青少年占一定比例，大部分集中在15～24岁之间。本文综述了在校青少年结核病流行现状、学校结核病流行发生原因分析以及学校应对结核病的措施及建议。
　　[关键词] 学生;结核病;发病原因;对策分析
　　[中图分类号] R52          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）21-0165-04
　　Causes and countermeasure analysis of tuberculosis among adolescents in school
　　SHI Jing1， 2 XIE Yuyang2 LI Jie2 ZHANG Dongyan2 HU Yuanlian2 GUO Yongchao2 GUO Xiuhua1
　　1.School of Public Health， Capital Medical University， Beijing 100069， China; 2.Beijing Fengtai District Center for Disease Control and Prevention， Beijing 100071， China
　　[Abstract] Tuberculosis has caused a huge disease burden in the world. China is the second-largest high burden country. Among the confirmed patients with tuberculosis， adolescents account for a certain proportion， and most of them are concentrated between 15-24 years old. This article reviews the prevalence of tuberculosis among adolescents in school， the analysis of the causes of tuberculosis epidemics in schools， and the measures and recommendations for schools to respond to tuberculosis.
　　[Key words] Students; Tuberculosis; Cause of disease; Countermeasure analysis
　　結核病是由结核杆菌感染而引起的慢性呼吸道疾病，在全球造成了极高的疾病负担，是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，我国是全球第二大结核病高负担国家，结核病现状虽逐年有效缓解，但是由于患病人口基数大、人口老龄化等原因，全国结核病现状亟待改善，任务艰巨。纵观结核病流行史，20世纪60年代结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达95%以上，然而80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。截止今天，全球约有1/3（20亿）人曾受到结核病菌的感染，约有2000万人确诊结核病，每年约200～300万人因结核病死亡。青少年在结核病确诊患者中占有一定比例，而学校作为社会中特殊存在的群体，人口密集性强，人员交叉交流丰富，极易成为结核病传播的温床，学校结核病筛查检测病例以及疫情病例几乎每天均在报道，分析其发生原因，找到有效的控制措施，从根源上控制病源及其传播就显得尤为重要。
　　1 结核杆菌及结核病流行现状
　　1.1 结核杆菌概况
　　结核分枝杆菌属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，分为人型、牛型、非洲型（鸟型）、鼠型4类，前两型为人结核的主要病原菌，其中人肺结核的致病菌90%以上为人型。传染源为痰菌阳性患者，尤其是未经治疗的患者，通过呼吸道飞沫传播。肺结核是结核病感染的主要病种，占各种器官结核病发病总数的80%以上。
　　1.2 结核病流行现状
　　结核病流行状况和经济发展水平相关，高流行与国民生产总值（GDP）的低水平相对应，95%病例集中在发展中国家。根据我国五次结核病流行病学抽样调查报告[1]，2010年全国活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率均呈下降趋势，但是由于人口的不断增长，估算我国的活动性肺结核患者数仍在增加，根据调查[2]推测中国约有499万活动性肺结核患者。2010年关于肺结核患者的经济职业和受教育程度调查显示，肺结核患者受教育程度普遍较低，职业多以农民为主，经济收入水平明显低于当地平均水平，老年人患者比例大，这与中国老龄化国情密不可分[3]。2010年，全国报告肺结核患者99万余人，其中学生占比约5%，其中大部分年龄集中在15～24岁，占比80%以上[4]。长期以来，不间断发生学校结核病暴发案例，并且只要发生流行，对学校和学生造成的伤害便不容小觑，尤其是近年来，学校学生间发生肺结核的事件明显上升[5]。
　　2 学校结核病流行发生原因分析
　　青少年学生因正处在身心发育阶段，学习压力大，且有群体聚集性，容易感染肺结核[6]。甚至在很多结核病低发的国家如英国、意大利、爱尔兰和美国均有学生结核病暴发流行的报告[7，8]。学校作为社会中特殊存在的群体，人口密集性强，人员交叉交流丰富，一旦出现肺结核病例，极易在群体间传播，造成群体感染发病，而介于肺结核感染率高、治愈率低等特殊特点，在学校学生间进行有效预防显得愈发重要[9]。基于近年来发表的关于学校肺结核疫情调查以及常规筛查文献资料报道，造成学校疫情暴发的原因主要集中在以下七个方面。 　　2.1 学校聚集性强
　　学校作为集体性生活的场所，人群聚集性强，人口密集度高，人员交流交集密切，若发生一例病例，则极容易在人群中传播，造成多人员感染的疫情。
　　2.2 学生发育期特殊条件
　　学生在流行病学研究中由于其处于发育期，体内内分泌不稳定，被认为是具有结核病流行病学特点的群体，一旦出现传染源，则极易造成暴发流行[10]。
　　2.3 宿舍卫生条件不理想
　　学校中有部分学生属于宿舍集体生活，尤其是高校的大学生，基本百分之百集体住宿，而寝室卫生情况、通风情况也将影响疾病的传播，卫生条件差，通风不畅快，就会给结核病的传播奠定一定的“温床”。阎纳新等[11]在关于普通制和寄宿制学生结核菌素试验的结果分析中指出寄宿制中学生结核菌感染强阳性率高于普通制中学，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.4 首发和确诊延迟
　　学生即使感染结核病，由于身体等因素，在短时间内可能并无结核病自觉症状，如此导致的首发病例延误诊断或者确诊延迟使得传染源不断在所属人群中传播病原[12]。秦田秀等[13]和娄泉伟等[14]所做的研究分析认为传染源的长期存在是学生肺结核聚集性疫情发生和流行的主要原因，其中确诊延迟是结核病聚集性疫情发生的重要原因[15，16];杨年忠[17]在台州市某高校结核病聚集性疫情调查中指出发生的主要原因为首发病例就诊延迟。
　　2.5 筛查动作不到位
　　学校学生筛查工作不到位，没有及时有效的结核病筛查措施，不能及时发现传染源。张天华等[18]认为缺乏对暴露人群及时有效的筛查是学校结核病聚集性疫情发生的重要原因之一。
　　2.6 预防性服药措施不到位
　　在疫情调查或者筛查过程中，疾控部门对密切接触者建议的预防性服药措施实施不到位。陈奇峰等[15]观察到PPD筛查阳性的35例密切接触者因拒绝预防性抗结核治疗后有5例（14.28%）发展为肺结核。一些研究主张对PPD试验强阳性者做进一步筛查如X线胸片检查等[2]。另外随访不足是导致学校结核病疫情进一步发展或暴发的主要因素[19]。
　　2.7 健康教育工作不到位
　　学校关于结核病的健康教育工作不到位，学生对于结核病的传染源、传播途径、病情知晓度等不了解，自身注意不够，在思想意识形态并没有引起足够的重视，导致不能有效进行预防和防护，增加暴露的风险。
　　3 应对学校结核病措施及建议
　　3.1 及早发现并且控制传染源
　　学校可通过以下几项建议完善处置工作。（1）鼓励学生学教结合，锻炼身体，提高健康素养，从根本上打好基础，减少患病可能性。秦毅等[20]的研究也强调了这一点。（2）建立严格的入学以及在校体检制度，按照结核病防控要求，进行学生結核病筛查工作，及早发现并上报相关机构进行有效防控。（3）加强学生健康管理，落实到细节，可建立学生健康反应手册等，对于身体不适并出现结核症状的学生及时进行检查。（4）加强对校医院医务人员结核病病情认知及发现力度，可由疾控中心进行统一培训，并通过演练积累实战经验。
　　3.2 严格传播途径
　　（1）对于学生密集的场所，尤其是教室、食堂和宿舍，加强卫生消毒和通风管理，降低学生感染率。具体到宿舍，可以进行宿舍卫生管理，将宿舍卫生纳入考核制度，日常每天实施措施，学校也可定期进行统一卫生以及消毒活动，进行全面消毒和控制;在教室，可针对清洁工人进行统一培训，日常对教室进行及时有效的卫生管理，不仅降低学生暴露率，也增强学生抵抗力。（2）培养学生主观个人意识保护形态，使学生有能力识别疑似病情，并能合理自主保护，减少感染性。
　　3.3 发生病例后全方位配合，严格控制
　　发现病例后，对于生病学生，应及时隔离，进行规律治疗，疾控机构进行个案调查并进行追访和宣教，学校严格执行复课流程，需专业机构开具证明，校医院进行严格把控。同时，也应该对生病学生积极进行心理疏导，争取能够建立完整的心理服务体系，学校、老师、同学、医生共同形成支持队伍，以期能够对学生进行有效的心理疏导和心理支持，减少其精神压力，积极配合治疗。
　　对于密切接触者，应加大检测力度，加强追踪随访工作，切实做好密接的筛查工作，并督促执行疾控部门所做预防控制。杨年忠在调查某高校疫情分析中[17]建议对密切接触者，无论PPD试验是否强阳性，均进行X线胸片检查。王娟[21]对于学生预防性抗结核治疗效果调查结果表明在大中学生中进行结核感染的预防性治疗安全、有效、可行，这也为暴露者提供了另一层保护，当然需做好暴露者沟通工作。
　　对于学校，在此环节，首先，发现病例后，学校必须及时上报，坚决杜绝漏报延报现象;其次，学校须积极配合相关部门的调查及后续处理，严格执行相关部门管理措施，避免疫情扩散;再次，学校应积极给予病例以及密接者以心理和专业支持。
　　对于疾控中心等部门，必须加强与综合医疗机构的合作，黄建业[22]关于医防合作对加强结核病控制的影响研究中，表明医疗合作明显提高了肺结核患者的发现水平。同时疾控中心等部门还应该牵头做好结核筛查组织安排完善工作和改进高校学生结核筛查方式[23，24]。
　　3.4 做好宣教工作
　　宣教工作作为一项延续多年的工作，每年都进行多种形式的宣传，不论是学校还是疾控中心，都竭力宣传结核病健康教育，但是其深入人心的程度并没有达到理想的状态，新时代新形势下，宣教工作也应该紧跟社会的大步伐，利用新科技、方便快捷、易被人群接收的方式将知识传递给更多人，目前利用率高效的微信、微博已经成为必选项目，综艺节目植入、音乐制作宣传等方式鲜有报道，可以为新宣传提供选择。
　　3.5 做好补种卡介苗的工作
　　卡介苗是唯一能够起到预防肺结核的疫苗，学生中如果有未接种卡介苗者或者PPD试验阴性者可考虑接种卡介苗疫苗。罗兴能[6]在研究中指出历史研究显示补种卡介苗能够起到良好的保护作用。卡介苗预防儿童重症结核有效果，但对成人预防结核效果差[25]。Nemes EGH等[26]研究数据中，如果青少年再一次接种卡介苗，则有45%的防护作用对于持续性的结核感染。这有力证实了卡介苗的保护性和预防性，可以为学校结核病防控工作提供依据。 　　4 总结与展望
　　结核病作为目前国家的防治重点，已经投入了非常大的资金和精力，而且相较前期，已经取得了重大突破，但是取决于新形势下耐药结核菌等的盛行，结核病的防治工作依然面临着巨大挑战，学校结核病防治历来是结核防治的重要关注点，2018年之前较多城市对高校入学新生进行结核筛查等工作防治结核病的暴发，近年来重点迁移，更多关注初高中学生的结核防治，这将为在校青少年结核防治提供更多的资源，也给青少年提供更多的保障。作为疾控中心等具有健康宣教职责的单位，在投入更大精力进行结核病防治宣传后，相信未来青少年会得到更好的保护。
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