透明质酸分区域分层次填充矫治眶下区凹陷疗效观察

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　　[摘要]目的：观察分区域分层次填充透明质酸矫治眶下区凹陷的临床效果。方法：选择2017年4月-2019年1月笔者医院收治的40例眶下区凹陷患者，在局部神经阻滞麻醉或者局部表面麻醉下利用分区域分层次的方法注射透明质酸矫正眶下区凹陷，改善面部老化，然后评价注射后效果与不良反应。结果：本组40例患者注射后对即刻效果均满意，注射后第2天部分患者有轻度肿胀、皮肤发红等现象;8例患者出现局部瘀青，7～10d自行消退;1例患者出现局部泪槽沟加深的现象;2例患者出现局部丁达尔反应。术后有效率达92.5%（37/40）。患者满意度调查，2例患者认为外形欠饱满，未达到自己期望效果;及3例出现不良反应的患者，总体满意率达87.5%（5/40）。术后随访1～6个月，泪槽沟与睑颊沟改善明显，下睑到颧颊区域呈现自然流畅、年轻特征的轮廓曲线，6个月内效果维持满意，部分患者4～6个月进行第二次补充注射。结论：透明质酸分区域分层次注射填充能根据眶下区的解剖特征来选择不同的注射方式进行填充，达到年轻化目的。
　　[关键词]眶下区凹陷;透明质酸;年轻化;填充
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）02-0023-04
　　Abstract： Objective  To observe the therapeutic effect of hyaluronic acid filling in subregional and stratified methods on the treatment of infraorbital area depression. Methods  For correctting infraorbital depression and improve facial aging 40 patients with infraorbital depression in our hospital from April 2017 to January 2019 were injected with hyaluronic acid by subregional and stratified methods under local nerve block anesthesia or local topical anesthesia. The effects and adverse reactions after injection were evaluated. Results  Forty patients in this study were satisfied with the immediate effect after injection. On the second day after injection， some patients had mild swelling and skin redness. Eight patients had local bruising， which subsided spontaneously from 7 to 10 days. One patient had local deepening of lacrimal grooves. Two patients had local Tindal reaction. The effective rate was 92.5%（37/40）. At the same time， the satisfaction of patients was investigated. Two patients thought that their appearance was not enough full and did not achieve their desired results. Three patients had adverse reactions. The overall satisfaction rate was 87.5%（5/40）. The lacrimal groove and eyelid-cheek groove improved significantly during the follow-up period from 1 to 6 months. The contour curve from lower eyelid to cheek showed natural fluidity and youthful features. The effect was satisfactory within 6 months. Some patients received the second supplementary injection between 4 and 6 months to maintain the curative effect. Conclusion  According to the different anatomical characteristics of the infraorbital area， suitable injection methods adopted subregional and stratified filled technology of hyaluronic acid in infraorbital area can achieve the goal of rejuvenation.
　　Key words： infraorbital area depression; hyaluronic acid; rejuvenation; filling
　　眶下區凹陷是眶周老化的重要表现，随着对眼周解剖研究的不断深入，对于眶下区老化的解决方法也在不断更新，有手术和非手术方法，非手术方法主要是通过填充可降解材料（如透明质酸、胶原蛋白等）改善泪槽畸形和眶下区容量不足。笔者根据眶下区衰老的不同表现，采用分区域分层次的方法注射透明质酸进行矫正，并观察疗效与不良反应，取得了满意效果，现报道如下。 　　1  临床资料
　　1.1 研究对象：本研究选取2017年4月-2019年1月在南京医科大学友谊整形外科医院就诊的40例患者，男性10例，女性30例，年龄20～45岁，平均年龄33岁。其中单纯泪槽沟凹陷患者9例，泪槽沟与睑颊沟同时凹陷患者17例，泪槽沟、眶下区及中面部同时存在凹陷14例。所有患者治疗前均签署术前同意书。
　　1.2 入选标准：①单纯泪槽沟凹陷，容量不足;②泪槽沟凹陷与睑颊沟凹陷同时存在;③未见明显眶下皮肤松弛及脂肪膨出;④有轻微眶下脂肪膨出但皮肤无明显松弛;⑤眶下皮肤弹性良好，部分有轻度松弛。以上标准中，①②项中任一项为必选条件，同时伴或不伴③④⑤项中任何一项者，均可入选。
　　1.3 剔除标准：①有皮膚松弛伴睑袋明显者;②注射部位注射过不能降解的产品或不明物质，或近期注射过透明质酸且局部容积欠缺不明显者;③注射部位有感染灶者;④皮肤注射区域处于高敏状态者;⑤在注射前有服用阿司匹林等抗凝药物者;⑥免疫功能障碍;⑦孕妇及哺乳期女性;⑧未满18周岁者;⑨期望值过高者。
　　1.4 材料：选用高德美公司的“瑞蓝2号”注射用修饰透明质酸钠凝胶，产品技术要求编号为：国械注进20173646998，可用于注射美容，它属于中分子透明质酸，其柔软程度适合眶下区填充。
　　2  治疗方法
　　2.1 患者情况评估：根据2010年，Hirmand[1]以临床评估为基础提出的泪槽畸形的分类系统对患者进行分型。Hirmand认为眼眶周围的体积损失模式可分为三型：Ⅰ型：患者的容量缺失限制在泪槽内侧，也可以有平缓的凹陷延伸到颊部中央;Ⅱ型：患者除了内侧眼眶外，外侧眼眶区域也出现容量缺失，内侧面颊也有中度体积不足和面颊中央上部变平;Ⅲ型：患者表现为沿眶缘从内侧到外侧的完全性凹陷，这种类型通常与面颊内侧、中部和颧骨隆起的体积缺陷有关。Ⅱ型和Ⅲ型患者经常出现沿着面颊两个脂肪室之间的斜皱纹样的凹陷，上部突出颧骨袋，颞区、上眼睑、眉毛和下面部体积减少。
　　另外，结合Lambros[2]在进行泪沟的非手术治疗时强调的评估因素进行进一步评估：①皮肤质地，厚而光滑的皮肤比有皱纹且松软的皮肤效果更好;②间隙的定义，一个明确存在的间隙更容易填充;③眼眶脂肪垫，由于较大的脂肪垫在注射透明质酸后会产生“浮肿”，使泪沟更难纠正;④上覆皮肤的颜色，因为填充物可以改善阴影，但不能改善深层色素沉着。任何非手术选择都必须解决这些重要变量。
　　笔者在选取病例时，主要通过以上评估标准进行筛选，选取Ⅰ型和Ⅱ型中并未出现眶隔脂肪过多或明显的皮肤松弛者进行填充注射，并对所有病例进行以下分类，如表1所示。
　　2.2 注射方法
　　2.2.1 术前准备：卸妆、洁面，拍摄术前照片（分正面、左侧45°、左侧90°、右侧45°，右侧90°等五个角度）。术前每位患者均签署注射知情同意书，并告知术后可能出现的不良反应及并发症，注射局部采用复方利多卡因乳膏封包或局部眶下神经阻滞麻醉的方式以减轻注射时的疼痛。
　　2.2.2 术前评估、设计：分析患者皮肤质地、泪沟深浅及活动度、眶下脂肪膨出情况及面中部塌陷程度，确定透明质酸大概使用剂量。患者在站立位或半坐位时，根据眶下区衰老的程度，将累及的各个区域标记画线。然后嘱患者低头眼睛向上看，标记出眶隔与颊部的交界处，以及眶下三角最凹陷部分（见图1）。
　　2.2.3 透明质酸注射：注射时患者取半卧位，常规使用75%酒精消毒术区，眶下神经阻滞麻醉，根据术前分区设计不同注射方法。2号区域和3号区域的凹陷主要是容量不足造成的，部分伴随面中部凹陷，先对这两个区域进行注射填充。先注射3号区域，可以提升中面部;再注射2号区域，可以有效的将中面部的轮廓支撑起来。注射以多点序列注射法[3]为主。先在3号区域处注射，注射时先用一只手拇指将颧骨外侧组织向外上方拉伸，固定好，食指保护眶缘;另一只手在眶外侧区选1～2个点进行注射，用30G锐针，与皮肤呈90°角进针（针孔向上）至骨膜上，回抽观察无回血再进行注射，边注射边观察，剂量约为0.05～0.15ml/侧，两侧剂量根据具体情况而定，注射完毕轻轻按摩至平坦。此处是否需要注射因人而异。接着注射2号区域，选眶下区最凹陷点（标记中的2号区域），避开眶下孔的位置，用30G锐针，与皮肤呈90°角进针（针孔向上）至骨膜上，回抽观察无回血再进行注射，用另一只非注射手压住眶缘，边注射边观察，剂量约为0.15～0.2ml/侧，然后在相距第一个注射点0.3～0.5cm处选一次凹点再次进行注射，方法同上，每个注射点约为0.05～0.1ml/侧，两侧注射剂量根据具体情况而定，注射量遵循“宁少勿多”的原则。注射完之后，轻轻按摩至平坦、均匀。
　　1号区域由于整体组织比较薄且紧贴骨膜。所以此处选择线形注射法[3]，即在眶下1cm、瞳孔中线外侧0.5～1.0cm处选取一点作为钝针进针口，常规用锐针刺破表皮，用23G钝针45°角进针，直达骨膜，然后减小进针角度，将钝针沿着眶骨边缘缓慢前移，到达内眦下方的眶缘，开始进行少量串珠状注射，边注射边退针，剂量约为0.1～0.15ml/侧，注射结束如有不平整，用棉签以滚动的方式轻轻按摩局部。不能注射在眶缘内侧，以免形成睑袋;也不能注射过多，否则在做表情时，可能会在内眦下方的眶缘处形成条索状隆起。
　　将上述区域注射结束后，如果发现伴有睑颊沟、外侧眶缘凹陷（即3号区域）、中面部容量不足，可在睑颊沟最末端选取一点作为钝针进针口，常规用锐针刺破表皮，用23G钝针15°角进针，进行皮下脂肪层的扇形注射，将透明质酸均匀平铺于凹陷处，使整个眶下区及面中部更加饱满、年轻。
　　2.2.4 术后处理：注射结束后，用金霉素眼膏外涂进针点，术区冰敷20min左右，以减轻红肿，6h内禁止沾水，1周内注射区域禁止按摩、热敷、激光等治疗。 　　2.2.5 疗效评价：注射后对患者进行随访，观察治疗效果和各种反应，并结合注射前、后的对比照片和患者主诉，将效果分明显改善、部分改善和无改善3个级别。透明质酸注射后的有效率，即包括明显改善和部分改善两部分，即有效率=（明显改善+部分改善）例数/总例数×100%。
　　另通过与患者沟通，从填充的饱满程度，表情运动时外形的自然度以及患者的交际人群对患者的认可度等方面进行满意度评价，将效果分为非常满意、满意、一般满意、不满意。即满意率=（非常满意+满意+一般满意）例数/总例数×100%。
　　3  结果
　　本次选取的40例患者，通过患者自我评估和术前术后照片对比，所有患者注射后对即刻效果均满意。注射后第2天部分患者有轻度肿胀、皮肤发红等现象，这与透明质酸吸水的特性有关，一般3～5d消退;8例患者出现局部瘀青，7～10d自行消退;1例患者出现局部泪槽沟加深的现象;2例患者出现局部丁达尔反应，在注射后1周给予0.1～0.2ml透明质酸酶（750U/ml）局部溶解后好转，其外部基本形态未受到太大影响。所有患者均未出现感染、血肿、过敏或栓塞等严重并发症。术后有效率达92.5%（37/40）。同时，对患者进行满意度调查，2例患者认为外形欠饱满，未达到自己期望的效果;及3例出现不良反应的患者，总體满意率达87.5%（5/40）。术后随访1～6个月，泪槽沟改善明显，下睑到颧颊区域呈现自然流畅、年轻特征的轮廓曲线，6个月内效果维持满意，部分患者在4～6个月进行第二次补充注射，以维持疗效。
　　4  典型病例
　　某女，30岁，术前按Hirmand分型系统定为Ⅱ型，并根据Lambros制定的术前评估因素进行进一步评估，认为皮肤质地良好，无明显脂肪膨出，且色素沉着不明显，适合做透明质酸填充治疗。给予眶下区、泪槽和中面部透明质酸4ml填充注射，采用线形注射法、扇形注射法、多点序列注射法联合治疗，注射即刻患者对效果非常满意。术后跟踪随访，根据患者和医生对效果的双重评价，以及照片前后对比进行评估，1个月后填充部位饱满，未见容量缺失（见图2）;3个月后填充部位外形基本维持原状，部分区域出现轻微凹陷;6个月后大部分填充区域出现凹陷、容量缺失现象，继续补充透明质酸以维持疗效。
　　5  讨论
　　眶下区老化和泪槽畸形会明显影响美观，下睑袋通常是由突出的眶隔脂肪，或者眶隔脂肪的尾部可能存在的凹陷变形引起的，这是遗传解剖学差异和老化的结果[4]。这种斜向凹陷的沟槽被称为“泪槽畸形”[5]，出现泪槽畸形的患者常会抱怨该区域出现黑眼圈、疲劳状态和衰老征象。
　　眶下区凹陷形成的原因主要有：①先天畸形凹陷，比如体积损失、眼眶脂肪疝、皮肤松弛、组织下垂等均可导致凹陷;②眼轮匝肌支持韧带的松弛，所导致的眶下中心区域的脂肪垫突出;③由于中面部渐进式下降，眼轮匝肌被眼轮匝肌支持韧带固定在泪槽上，导致泪槽上方的组织变薄，突出度增加，出现衰老的迹象;④随着年龄增长，悬韧带和眶隔以及眼轮匝肌对眶隔脂肪的共同束缚作用减弱，下睑脂肪垫呈假性突出状态，导致黑眼圈和睑袋的出现。眶颧韧带限制了眶隔脂肪，也会导致面中部局部区域凹陷;⑤随年龄增长，上下眶骨发生退行性变化，使眶隔不能完全承担眶内容物，造成眶隔脂肪脱出，睑袋加重，泪槽、睑颊沟明显加深。虽然眶下区凹陷的形成因素很多，但每位患者的症状各有不同，参与因素也各不相同，治疗时很难逐一明确，这也为治疗带来了许多困难[6]。
　　手术和非手术都可以用来改善眶下区凹陷，但是由于许多患者早期就发现眶下区的不美观，这时往往还达不到手术指征;还有部分患者排斥手术，所以注射填充成为改善眶下区凹陷的一种重要的非手术治疗方法。透明质酸因其可降解性、可塑形性的特点，成为美容医生的主要选择对象。用透明质酸填充眶下区凹陷虽然可以取得明显的效果，但是适应证的选择，术前评估、沟通和注射过程中层次和剂量的把握尤其重要。如果操作不当会有很多并发症发生，虽然多数并发症是可逆的，但仍有局部不平整、睑袋、栓塞至失明的报道[7]。笔者在注射过程中发现，如果眶缘内侧注射剂量较多，表情运动时会形成条索状突起，这可能是由于眶缘处皮下组织较少，眼轮匝肌支持韧带将眼轮匝肌固定于眶骨骨膜形成弓状缘。而泪槽畸形患者的弓状缘通常发育肥厚并且有部分肌纤维延伸至眶内[8-9]，表情运动时，眼轮匝肌反复挤压，将部分透明质酸从眶缘外侧深部注射区域逐渐推至皮下形成的。另外跟填充透明质酸的粘弹性也有关。采用粘弹性小的透明质酸进行缓慢、小剂量、多次注射可以减少填充物移位的发生[10]。睑颊沟延长变宽至颧颊沟处，部分患者伴有局部解剖粘连，骨膜上填充透明质酸亦不能使之完全撑起;如果填充在脂肪下层，则透明质酸被推向两边，使原来的凹陷更深;如果皮下层填充则会出现色素沉着异常[11]，这可能是胶体的丁达尔效应（The tyndall effect） [12-13]造成的。
　　本次采用分区域分层次填充的方法，在注射顺序上，采用了“由外向内”的方法。因为面部的脂肪层被结缔组织和韧带分割成许多小的空间，称为脂肪室。面部衰老与脂肪室的变化有关[14-15]。脂肪室的衰老并不同步，眶周的脂肪首先开始衰老，并且深层脂肪室的衰老，表现为脂肪的萎缩和容量减少，浅层脂肪室的衰老以下垂为主[16-17]。由于面部组织松垂的方向是向内下方，各种面部提升治疗的提拉方向是向上外侧。笔者先在3号区域骨膜上注射，不但可以使眶缘外侧区域视觉上更加平滑，而且可以将其浅层组织向外上侧方向提升;然后在2号区域骨膜上注射，可以有效增加此处的容积，使泪槽沟到苹果肌衔接更加自然;此时如果颧颊沟处依然有凹陷，则再次进行骨膜上注射。最后钝针呈扇形将透明质酸平铺于脂肪下层，钝针可以有效剥离颧颊沟的解剖粘连，使透明质酸起到有效的填充作用，使眶下区更加紧致、饱满、自然。
　　分区域分层次填充的方法，解决了因解剖问题对填充的影响，最大可能使眶下区达到年轻化，减少术后不均匀突起，丁达尔反应等一系列不良反应的发生。对局部凹陷且皮下脂肪较厚又有骨骼支撑的区域可以用多点序列注射法和扇形注射法，深层浅层联合注射;对内眼角皮下脂肪薄的眶部区域可以采用线形注射的方式，缓慢少量注入，宁少勿多，切忌矫枉过正[18]，否则表情运动时会产生条状突起。笔者发现在填充过程中，将眶下区及面中部作为一个整体联合注射的效果要优于单纯眶下区注射。 　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2019-06-25
　　本文引用格式：倪小麗，王大光.透明质酸分区域分层次填充矫治眶下区凹陷疗效观察[J].中国美容医学，2020，29（2）：23-27.
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