地佐辛超前镇痛治疗高龄高血压患者血压变异性升高的临床效果

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　　[摘要]目的 觀察地佐辛超前镇痛治疗高龄高血压患者血压变异性（BPV）升高的临床效果。方法 选取2017年7月～2019年2月我院收治的60例拟全麻下行单侧股骨手术的高龄高血压患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组：地佐辛组（D组）和对照组（C组），每组各30例。D组患者采用地佐辛0.15 mg/kg，对照组患者采用等容量生理盐水，于麻醉诱导前15 min进行静脉注射。比较两组患者术后24 h的平均收缩压（MSBP）、平均舒张压（MDBP）、收缩压变异性（SBPCV）和舒张压变异性（DBPCV）;比较两组患者术前、术毕和术后24 h的皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）浓度;比较两组患者术后的Ramsay镇静评分（RSS）、视觉模拟量表（VAS）评分和不良反应发生情况。结果 D组患者术后24 h的MSBP、MDBP、SBPCV、DBPCV均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。D组患者术毕时的Cor、E、NE浓度均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的RSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组患者的VAS评分低于C组，镇痛有效率高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 诱导前静注0.15 mg/kg的地佐辛超前镇痛，可降低高龄高血压患者的BPV水平，不增加不良反应的发生率，值得临床推荐。
　　[关键词]地佐辛;血压变异性;应激反应;高血压;高龄患者
　　[中图分类号] R544.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（c）-0126-05
　　Clinical effect of preemptive analgesia with Dizocine in the treatment of elevated blood pressure variability in very elderly patients with hypertension
　　JIN Xin-qiang1   YUAN He-mei1   YU Lian-fang2   YU Ling-lin1   QIAN Kun-lian1   HUANG Li-hua1   HAN Jian-ping3   WU Min4
　　1. Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Deqing County， Zhejiang Province， Deqing   313216， China; 2. Department of Cardiology， People′s Hospital of Deqing County， Zhejiang Province， Deqing   313216， China; 3. Department of Surgery and Orthopaedics， People′s Hospital of Deqing County， Zhejiang Province， Deqing   313216， China; 4. Department of Laboratory， People′s Hospital of Deqing County， Zhejiang Province， Deqing   313216， China
　　[Abstract] Objective To observe the clinical effect of preemptive analgesia with Dizocine in the treatment of elevated blood pressure variability （BPV） in very elderly patients with hypertension. Methods From July 2017 to February 2019， 60 very elderly patients with hypertension underwent unilateral femoral surgery under general anesthesia were selected as the study subjects. They were divided into two groups by random number table method： Dizocine group （group D） and control group （group C）， with 30 cases in each group. Dizocine 0.15 mg/kg was used in group D and saline of equal volume was used in control group. Intravenous injection was carried out 15 minutes before induction of anesthesia. The mean systolic blood pressure （MSBP）， mean diastolic blood pressure （MDBP）， systolic blood pressure coefficient of variability （SBPCV） and diastolic blood pressure coefficient of variability （DBPCV） at 24 hours after operation were compared between the two groups. The concentration of cortisol （Cor）， epinephrine （E） and norepinephrine （NE） at preoperative， postoperative and 24 hours after operation were compared between the two groups. Ramsay sedation score （RSS）， visual analogue scale （VAS） score and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The MSBP， MDBP， SBPCV and DBPCV in group D were lower than those in group C 24 h after surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The Cor， E and NE concentrations in group D were lower than those in group C at the end of operation， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in RSS score between the two groups （P>0.05）. VAS score in group D was lower than that in group C， and the effective rate of analgesia was higher than that in group C， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Preemptive analgesia with 0.15 mg/kg of Dizocine before induction can reduce the level of BPV in very elderly patients with hypertension without increasing the incidence of adverse reactions， which is worthy of clinical recommendation. 　　[Key words] Dizocine; Blood pressure variability; Stress response; High blood pressure; Very elderly patients
　　血压变异性（blood pressure variability，BPV）升高是老年高血压患者出现心脑血管事件的主要原因之一，会损伤血管内皮细胞加重动脉硬化[1]，还会损害高血压的靶器官，因此采取适当措施降低BPV对高龄老年高血压患者手术后的转归具有重要的意义。超前镇痛是指阻止外周伤害性传入冲动向中枢传递以及传导而建立的一种临床多模式或多药物联合的镇痛治疗方式，对减轻术中疼痛和预防术后疼痛具有重要作用[2]，阿片类镇痛药是最常用的超前镇痛药物之一。地佐辛是一种强效的阿片受体激动拮抗镇痛药，主要激动脑干、延髓和脊髓的κ受体，阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，降低中枢神经兴奋性，从而降低损伤后导致的中枢敏化，达到镇痛作用[3]。本研究选取我院收治的60例拟全麻下行单侧股骨手术的高龄高血压患者作为研究对象，主要考察地佐辛超前镇痛治疗高龄高血压患者BPV升高的临床效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年7月～2019年2月我院收治的60例拟全麻下行单侧股骨手术的高龄高血压患者作为研究对象。纳入标准：①患者确诊为原发性高血压[4];②患者年龄≥80岁;③需气管内全麻下行单侧股骨手术者;④患者心肺肝肾功能无明显异常;⑤患者无阿片类药物滥用史。排除标准：①继发性高血压患者;②体重≤40 kg或≥85 kg者;③严重临床合并症者;④长期服用镇痛、镇静剂或抗抑郁药者;⑤肾功能不全者;⑥对本研究药物过敏者。
　　采用随机数字表法将其分为两组：地佐辛组（D组）和对照组（C组），每组各30例。两组患者的年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、麻醉时间、芬太尼用量和瑞芬太尼用量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核及同意，患者家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。
　　1.2方法
　　入室后，监测血压、心电图、血氧饱和度（oxygen saturation，SPO2），监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）、有创动脉压、中心静脉压。
　　麻醉誘导前15 min，D组患者静脉注射给予地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：17030231）0.15 mg/kg稀释至5 ml，C组患者采用等容量生理盐水5 ml。
　　诱导：静脉注射1～2 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，批号：1702112）、34 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：81D06091）、0.15 mg/kg苯磺酸顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：170516AK），气管内插管，麻醉机控制呼吸。
　　维持：静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1703038），间断追加芬太尼和苯磺酸顺式阿曲库铵，在BIS（BIS4050）指导下调整麻醉深度。
　　所有患者术后24 h内不予阿片类药物和非甾体类抗炎药镇痛。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组患者术后24 h的平均收缩压（mean systolic blood pressure，MSBP）、平均舒张压（mean diastolic blood pressure，MDBP）、收缩压变异系数（systolic blood pressure coefficient of variation，SBPCV）和舒张压变异系数（diastolic blood pressure coefficient of variation，DBPCV）;比较两组患者术前、术毕和术后24 h的皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）浓度;比较两组患者术后的Ramsay镇静评分（Ramsay sedation score，RSS）和视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和不良反应发生情况。
　　①术毕使用动态血压监测仪（日本AND TM2430型）测定24 h动态血压（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM），设定为白天（6∶00～22∶00）每30分钟测量1次，夜晚（22∶00～6∶00）每60分钟测量1次，通过24 h ABPM利用公式获得术后24 h的动态血压各指标，包括MSBP、MDBP、SBPCV和DBPCV。②分别在术前、术毕和术后24 h时，抽取静脉血3 ml，测定两组的应激反应各指标，包括Cor、E和NE的浓度。③术后每隔8 h进行RSS和VAS评分。RSS分值为1～6分，分值越高，表示患者的镇静程度越深，>5分为镇静过度;VAS分值为0～10分，分值越高，表示患者的疼痛程度越强，VAS<3分为镇痛有效。④记录不良反应发生情况，如苏醒延迟（停药后30 min未苏醒者）、嗜睡等。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，配对计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者术后24 h动态血压各指标的比较
　　D组患者术后24 h的MSBP、MDBP、SBPCV、DBPCV均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　表2   两组患者术后24 h动态血压各指标的比较（x±s） 　　2.2两组术前、术毕及术后24 h应激反应各指标的比较
　　两组患者术毕时的Cor、E、NE浓度均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后24 h时的Cor、E、NE浓度与本组术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后24 h的Cor、E、NE浓度均低于本组术毕時，差异有统计学意义（P<0.05）。D组患者术毕时的Cor、E、NE浓度均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术前及术后24 h时的Cor、E、NE浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　表3   两组术前、术毕及术后24 h应激反应各指标的比较（x±s）
　　2.3两组RSS、VAS评分及镇痛有效率的比较
　　术后，两组患者的RSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者均未发生镇静过度。D组患者的VAS评分低于C组，镇痛有效率高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
　　表4   两组RSS、VAS评分及镇痛有效率的比较（分，x±s）
　　2.4两组患者不良反应总发生率的比较
　　本研究考察到的不良反应仅苏醒延迟和嗜睡。D组患者的不良反应总发生率为20.00%，与C组（13.33%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表5）。
　　表5   两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]
　　3讨论
　　高龄老年是指年龄80周岁以上的人群，其高血压发病率高达70%～90%[5]，其血压变化趋势及血压昼夜节律有其特殊性[6]。其血压升高一般以收缩压为主，并多伴有血压节律异常[7]，其非杓型血压的发生率可高达69%[8]。高血压可引发多种心脑血管疾病，如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等。有研究发现，围术期的缺血性事件都与心率、收缩压显著增加有关[9]。异常的血压节律会诱发和加重对靶器官的损害，增加心脑血管意外的发生率及死亡率。因此围术期的血压控制对高龄老年患者术后转归至关重要。
　　良好的血压控制，既要重视血压绝对值是否达标，也要关注血压波动的稳定性。BPV是指个体在单位时间内血压波动程度，反映交感和迷走神经对心血管调节的平衡性，其升高的幅度和时长与高血压靶器官的损害和心血管病病死率有密切关系，可预测患者靶器官损害情况[10]，已成为血压控制领域的重要新靶点。BPV主要受神经内分泌因素、环境因素、行为习惯的影响，其他如性别、年龄、BMI、肾功能不全、个体差异、降压药物、遗传等也有影响[11]。随着BPV的递增，其波动范围就越宽，发生心脑血管疾病的风险就越高[12-13]。采取适当的措施降低BPV水平，有利于血压维持在稳态，恢复正常的生理节律，可明显减少靶器官的损伤[14]。
　　超前镇痛是指在术前或术中的某一阶段采取联合多模式或多药物的方式降低手术损伤对术后疼痛的敏化和增强。目前常用的镇痛药有阿片类药物和非甾体类药物，阿片类药物包括芬太尼和地佐辛等，非甾体类药物主要是氟比洛芬酯[15]。地佐辛是一种人工合成的新型阿片受体混合激动拮抗剂，主要通过激动κ受体从而产生镇痛、镇静作用，同时对μ受体具有拮抗和激动的双重作用从而产生镇痛作用并且有效减少不良反应的发生。地佐辛具有强效的镇痛作用，其镇痛效果与等效剂量吗啡相当[16] ，近年来已广泛用于临床麻醉、术后镇痛和超前镇痛[17]，但地佐辛超前镇痛对术后BPV的影响研究很少见。本研究结果显示，D组患者术后24 h的MSBP、MDBP、SBPCV、DBPCV均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。D组患者术毕时的Cor、E、NE浓度均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的RSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组患者的VAS评分低于C组，镇痛有效率高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。诱导前15 min静注地佐辛，可以产生一定的超前镇痛效果，其原因可能是：①地佐辛激动κ受体产生脊髓镇痛，可协同芬太尼和瑞芬太尼激动μ受体产生脊髓以上镇痛，两种不同位点的镇痛协同后镇痛作用增强;②地佐辛激动分布于神经中枢的κ受体，降低中枢神经的兴奋性，从而预防和抑制损伤所致的中枢和外周敏化，阻断疼痛的敏化和传递[18]，降低疼痛的强度;③地佐辛可以拮抗μ受体，降低Gs蛋白的表达[19]，协同芬太尼预防和抑制术后瑞芬太尼痛觉过敏的发生。综上所述，诱导前15 min静注地佐辛可以提高镇痛有效率，降低机体对伤害性刺激的反应强度，机体分泌的应激反应物质如Cor、E、NE[20]较少，同时地佐辛可以结合体内的NE和5-羟色胺（5-HT）转运体而抑制了它们的重吸收[21]，使机体的Cor、E、NE和5-HT较易维持在较低水平，因此可以降低术后MSBP、MDBP、SBPCV和DBPCV的水平，降低了BPV增高的幅度、时长和发生率，减轻了对血管内皮的直接损伤作用，从而降低靶器官的损害和发生心脑血管疾病的风险。
　　地佐辛静脉注射15 min起效，其镇痛效果和持续时间随着剂量不同而变化，当血浆内平均峰浓度达到45 ng/ml时则会发生不良反应。本研究想要兼顾术中镇痛和术后镇痛，使用的地佐辛剂量比其他研究[16]稍大一些，结果显示，两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其原因可能是：①地佐辛对μ受体部分激动、部分拮抗，因而较少产生脊髓以上镇痛所产生的副作用，如恶心、呕吐、成瘾、呼吸抑制等;②术中全麻状态下不良反应无法显现，术毕时地佐辛已给药2 h余，其血药浓度有所下降;③地佐辛部分拮抗μ受体，可抑制芬太尼和瑞芬太尼的副作用如呛咳、恶心、呕吐等。
　　综上所述，诱导前静注0.15 mg/kg的地佐辛超前镇痛，可降低高龄高血压患者的BPV水平，从而降低靶器官的损害和发生心脑血管疾病的风险，不增加不良反应的发生率，值得临床推荐。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-08-20  本文编辑：孟庆卿）
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