碎裂QRS波群预测心脏疾病预后的临床价值分析

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　　【摘要】 碎裂QRS（fQRS）波群是一种非常容易评估的非侵入性心电图参数。窄QRS波的碎片被定义为存在1个额外的R波（R'）或深陷的S波， 或在2个最低点连续的引线下存在1个> 1R'的波， 与12导联心电图上冠状动脉区域相对应。广泛复杂的QRS碎片包含各种RSR模式， 有2个以上的R波（R'）或超过2个凹口的R波， 或超过2个凹口的向下或上冲程的S波。fQRS波的发生已经被证实与心肌瘢痕和心肌纤维化引起的心肌活动改变有关。初步的研究报告已证实在检测心肌瘢痕方面， fQRS波比Q波有更高的灵敏度， 而且fQRS波的存在对于患有冠状动脉疾病的患者是一个很好的预测方法。通过对出现fQRS波的缺血性或非缺血性心肌病患者， 表明这些患者的心电图参数可能影响其预后和突发心源性猝死的风险。此外， 在患有Brugada和长QT间期综合征、右心室发育不良导致的心律失常以及心脏结节病等疾病的患者中， fQRS波同样可以作为一种筛查和预测预后的重要工具。本文揭示了在不同的患者中fQRS波的定义， 诊断和预后价值。
　　【关键词】 心电图;碎裂QRS波群;心脏疾病
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.091
　　QRS波群的形态变化从上世纪六十年代就开始研究了， Flowers等[1]阐述了碎裂QRS（fQRS）波群在患有先天性心肌病的患者中比患有心室肥大的患者多。尤其在急救医学中， fQRS波可作为一种新的工具以识别具有心脏病高风险人群。Friedman等[2]通过分析被诱导为心肌梗死的犬心脏， 揭示了浦肯野纤维和心肌纤维化的持续变化可能会造成缓慢和不均匀心肌的电活动。Gardner等[3]提出梗死犬心脏的fQRS波是由心肌瘢痕愈合引起的缓慢而不均匀的电活动， 而不是由跨膜静息或动作电位的变化引起的。
　　从左心室室壁瘤患者的心内膜和心外膜的数据来看， Wiener等[4]分析出碎片化的电活动存在于所有左心室室壁瘤的患者中。然而， 患有室性心动过速的患者在心内膜边界区域所发生的碎片化电活动比没有室性心动过速的患者比例明显高并且有所延长。通过手术切除心外膜及心内膜术中出现碎片化电活动的患区可有效地降低药物难治性室性心律失常的发生， 此手术能够有效地提高患者的生存状态。心内膜电活动的测绘和碎裂的心肌电活动的检测对于指导室壁瘤和室性心动过速的外科手术治疗来说是一个有效的工具。Varriale 等[5]报道RSR'常常伴有宽QRS波（≥110 ms）， 但与左束支传导阻滞（LBBB）、右束支传导阻滞（RBBB）具有较少的联系， 这可能与周围的心肌瘢痕组织内的去极化相关联。心肌梗死患者的心电图中， 在QRS波后半段的异常可能表明去极化基底区的心肌已坏死。
　　fQRS波的当代定义为：在过滤范围0.16～100 Hz， 交流滤波器为60 Hz， 走纸速度为25 mm/s、10 mm/mV时， 静息12导联心电图中， 出现一个额外的R波（R'）或S波的最低点具有凹痕或2个连续的导联中存在R'。广泛的fQRS波 [传导阻滞（BBB）和节奏心率]的定义为：各种RSR模式下， 无论有无Q波， 2个连续的导联中出现2个以上的R波（R'）或R波有2个以上的凹口或在S波中出现2个以上的凹口。碎裂的室性早搏复合（PVC）的定义与fQRS波（BBB和节奏心率）相似， 即：PVC中同样也包括2个连续的导联中出现超过40 ms的含有2凹口的R波。
　　1 fQRS波和心肌瘢痕
　　基于fQRS波的定义， Das等[6] 在一组经过核压力测试的479例冠心病患者中比较了Q波和QRS波对于检测心肌瘢痕的敏感性和特异性。在独立于检测心肌瘢痕区域中， 分析结果表明fQRS波比Q波有更高的灵敏度（fQRS波 VS Q波：85.6% VS 36.3%）。此外， 对于检测心肌瘢痕Q波的特异性不如fQRS波特异性高（85.6% VS 99.2%）。在类似的一组患者中， Das等[7]研究结果表明fQRS波的存在与死亡率（34% VS 26%无fQRS波患者）和心脏病发生率（如心肌梗死、心脏死亡和血管再生， 50% VS 28%患者无fQRS波）有关。在多元Cox回归分析中， fQRS波可独立预测心脏疾病（HR=1.62， P=0.0001<0.05）而不能预测死亡率（HR=1.07， P=0.62>0.05）。
　　2 fQRS波与心脏冠状动脉疾病
　　急性冠状动脉综合征的患者出现fQRS波的意义已经被研究过。896例有急性冠状动脉综合征的患者被分为两组：441例患者合并心肌梗死， 对照组中455例患者合并不稳定型心绞痛。fQRS波存在于合并心肌梗死的224例患者和17例合并不稳定型心绞痛的患者（51% VS 3.7%， P<0.001）， 新的Q波存在于122例（28%）患者合并心肌梗死， 2例（0.4%）患者合并不稳定型心绞痛[8]。在多变量Cox回归分析中， 在平均（34±16）个月的回访中， fQRS波的出现将死亡风险提高了68% （HR =1.68， P=0.003<0.05）。
　　3 fQRS波與缺血性和非缺血性心肌病
　　在一组361例患者的研究中评估fQRS波与心律不齐的风险， 这些患者合并缺血性和非缺血性心肌病并接受埋藏式心律转复除颤器（ICD）移植来预防原发性或继发性的心源性猝死。宽fQRS波与窄fQRS波与ICD电击或抗心动过速心律失常的发生是有联系的， 但是fQRS波与死亡并没有直接联系[9]。在一组128例有原发性扩张型心肌病的患者中射血分数（EF）≤40%， Sha等[10]提出fQRS波的出现是全死因死亡率与心律失常的一个强烈的单变量预测指标（HR=7.90， P=0.015<0.05）。但是由于多变量Cox回归分析下危害比例并没有报道， 所以此研究并不能表明fQRS波是死亡率和心律失常的一个独立风险因素。 　　4 fQRS波與失同步和心脏的再同步化治疗
　　Basaran等[11]考察了fQRS波与合并非缺血性心肌病与窄QRS波患者心脏失同步和心肌纤维化的相关性。Yu等[12]基于所有12导联超声心动图的时间， 心肌收缩峰值（TS）和TS（TS-SD）的标准偏差对25例患者心脏失同步经行评估。其中19例患者有明显的失同步。其中， 14例患者有延迟段或1个失同步的fQRS波。基于延迟增强影像心脏磁共振（CMR）， 对20例患者进行心肌纤维化评估。CMR对患者的评估中， 17例患者经行LGE且在其中有13例患者出现一致的fQRS波。这个研究表明在合并窄QRS波和非缺血性心肌病的患者中纤维化， 失同步与fQRS波的出现密切相关。
　　5 布鲁加综合征
　　Morita等[13]在115例合并I型布鲁加综合征的患者中评估了fQRS波出现的意义， 其中13例患者有心室颤动， 28例出现晕厥， 74例没有症状， 并对fQRS波在V1、V2和V3导联中进行评估。为了排除正常和含有额外尖峰的QRS波的右束支阻滞的患者， 非正常的fQRS波被定义为在一次导联≥4个峰或在V1， V2和V3导联中≥8个峰。43%的患者出现fQRS波， 并且左支出现的频率更高。在接受ICD的患者中， 前4年随访期间， 出现fQRS波的患者由于室颤导致频繁复发晕厥， 且因室性心动过速晕厥的患者中没有fQRS波是罕见的。研究的结果表明， QRS波群内出现多个尖峰表示在一个相对大的组织肿块， 心律失常是由多个区域的传导减慢所导致的。
　　6 心律失常性右心室发育不良
　　Peters等[14]分析360例确诊为患有心律失常性右心室发育不良（ARVD）的心电图和52例对照组患者右胸导联中fQRS波出现的情况。fQRS波在306例ARVD的患者中出现， 在对照组仅仅有两位患者出现。因此， 右胸导联心电图中的fQRS波也许是一个为患者筛选ARVD的重要线索。
　　7 获得性长QT综合征
　　在70例获得性QT延长（QTc≥ 550 ms）患者中评估fQRS波出现的频率， 其中32例患者有晕厥或尖端扭转型心动过速（TDP）， 38例没有此类事件。TDP组中fQRS波出现的频率明显高于无症状组（81% VS 21%， P<0.01）。而且， TDP组与无症状组相比QT间期更长， 并且TpTe期更长， U波更高。这项研究表明， f的QRS波群可能是一个在获得性QT间期延长患者之间诱发进展性TDP的因素。
　　8 讨论
　　fQRS波代表存在心室内失真的信号传导和去极化过程， 这关系到心肌瘢痕、心肌缺血或心肌纤维化。此心电图指标的含义和预测值在不同的人群中似乎有所不同。其可以预测冠心病患者的心肌瘢痕的存在仍然存在争议。两个主要的研究表现出fQRS波不同程度的敏感性。在患有稳定型冠心病和急性心肌梗死患者中， fQRS波似乎能很好的预测心脏事件， 但是并不能很好的预测死亡率。在非缺血性心肌病的患者中， 窄QRS波碎片似乎与纤维化和心律失常有一定的关联程度， 重要的是可能会影响心脏再同步治疗（CRT）的响应。但是根据临床试验结果用较大电流指征的患者人数心脏再同步化， fQRS波不影响治疗反应。在左室功能不全的患者中， 也没有明确的证据表明fQRS波可以预测心律失常事件。
　　对有意义的fQRS波的主观评估是限制fQRS波临床效用的主要限制因素。由于fQRS波代表交替不均匀性心室激动在不同的心血管疾病中可能有显著的临床诊断和预后价值， 有必要在去极化交替过程中提供更客观的评价。去极化过程更客观分析的未来发展方向之一就是高频QRS部分的分析。HyperQ是一种新的技术可以测量QRS波信号的幅度和形态， 而且在运动加压试验中检测缺血似乎比ST-T改变更加敏感。
　　参考文献
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