血浆胶体渗透压指导下早期目标导向治疗感染性休克的临床效果

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　　[摘要]目的 观察血浆胶体渗透压（PCOP）指导下早期目标导向（EGDT）治疗感染性休克的临床效果。方法 选取2017年3月～2018年3月在我院治疗的感染性休克患者70例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组35例。对照组给予常规EGDT治疗;观察组在PCOP指导下进行EGDT治疗。比较两组治疗前及治疗24 h后急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分;比较两组治疗后6、12、24 h乳酸清除率;比较两组患者ICU留置时间、14 d病死率及多器官功能障碍综合征（MODS）发生率。结果 观察组治疗24 h后APACHEⅡ评分低于对照组，治疗后6、12、24 h乳酸清除率高于对照组（P<0.05）;观察组ICU留置时间短于对照组，14 d病死率及MODS发生率低于对照组（P<0.05）。结论 PCOP指导下EGDT感染性休克能缩短ICU留置时间，降低14 d病死率及MODS发生率。
　　[关键词]血浆胶体渗透压;早期目标导向治疗;感染性休克;预后
　　[中图分类号] R654.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0050-03
　　[Abstract] Objective To observe the clinical effect of early goal-directed therapy （EGDT） in the treatment of septic shock under guidance of plasma colloid osmotic pressure （PCOP）. Methods A total of 70 patients with septic shock who were treated in our hospital from March 2017 to March 2018 were enrolled. They were  divided into control group and observation group by random number method， 35 cases in each group. The control group was given routine EGDT， while observation group was given EGDT under guidance of PCOP. The acute physiology and chronic health evaluation （APACHE II） scores before treatment and after 24 hours treatment were compared between the two groups. The lactate clearance rates at 6， 12 and 24 h after treatment were compared between the two groups. The ICU indwelling time， mortality and incidence of multiple organ dysfunction syndrome （MODS） were compared between the two groups. Results After 24 hours treatment， APACHE II score of observation group was lower than that of control group. At 6， 12 and 24 h after treatment， clearance rate of lactate in observation group was higher than that in control group （P<0.05）. ICU indwelling time in observation group was shorter than that in control group， 14 d mortality rate and incidence of MODS were lower than those in control group （P<0.05）. Conclusion EGDT in treatment of septic shock under PCOP guidance can shorten ICU indwelling time， reduce 14 d mortality rate and incidence of MODS.
　　[Key words] Plasma colloid osmotic pressure; Early goal-directed therapy; Septic shock; Prognosis
　　感染性休克是由微生物及其毒素等產物引起的脓毒病综合征伴休克，也称脓毒性休克，轻度休克患者常有烦躁、神情紧张、口唇发绀等症状，随着病情的发展，患者会出现呼吸浅速、心音低钝、血压下降等现象，严重时危及患者生命。临床上常采用早期目标导向治疗感染性休克，是指通过使用血管活性药物和供氧，将心脏指数及氧输送量提高到一个超常状态，该方法虽能明显降低病死率，但因输入大量液体会导致患者血浆胶体渗透压（plasma colloid osmotic pressure，PCOP）下降而出现肺水肿等现象[1]。PCOP指导下早期目标导向治疗（EGDT）是指以PCOP为导向，在提高心脏指数的同时，维持血管内外水平衡。有研究指出，在PCOP指导下进行EGDT感染性休克能明显改善患者预后[2]。因此，本研究采用PCOP指导下EGDT感染性休克，旨在探究该方法治疗感染性休克的效果及预后，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年3月～2018年3月在我院治疗的感染性休克患者70例，采用随机数字法分为对照组和观察组。对照组35例，男21例，女14例;年龄18～75岁，平均（58.37±9.25）岁;急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分为（25.85±4.06）分。观察组35例，男19例，女16例;年龄20～75岁，平均（59.12±9.38）岁;APACHEⅡ评分为（25.73±4.14）分。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。
　　1.2纳入标准
　　①符合《2013版严重全身性感染和感染性休克处理指南》关于感染性休克的诊断标准[3];②患者知情同意且签署同意书;③年龄≥18岁;④完成早期复苏时动脉血乳酸≥2 mmol/L;⑤收缩压<90 mmHg;⑥确诊为感染性休克后立即进入EICU治疗者。
　　1.3排除标准
　　①严重心脑血管疾病患者;②晚期恶性肿瘤患者;③存活时间<24 h;④严重肝肾功能不全患者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥口腔毁损或出血严重、张口极度困难者;⑦入院前已接受过早期目标导向治疗者;⑧严重心肌梗塞或脑卒中患者。
　　1.4方法
　　对照组给予常规早期目标导向治疗。针对患者的原发疾病进行对症治疗，并给予抗感染处理、营养支持、早期液体复苏与气管保护等处理，复苏液由乳酸钠林格溶液、生理盐水、清蛋白及羧酸乙基淀粉组成。
　　观察组在PCOP指导下进行EGDT。EGDT与对照组相同，同时选择Osmomat05型胶体渗透压测定仪（上海君翼仪器设备有限公司），按照患者的PCOP值对输液的速度、种类及剂量进行调整，保持患者PCOP值保持在19～25 mmHg。
　　1.5观察指标及评价标准
　　（1）病情危重程度：采用APACHEⅡ评分评估两组患者治疗前及治疗24 h后的病情危重程度。该评分主要包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状态评分3项，得分为3项评分相加之和，分值范围为0～71分，评分越高，代表患者病情越严重。（2）乳酸清除率：比较两组患者治疗后6、12、24 h乳酸清除率。乳酸清除率=（初始乳酸值-复测血乳酸值）/初始乳酸值×100%。（3）比较两组患者ICU留置时间、14 d病死率及14 d多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率。
　　1.6统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组治疗前及治疗24 h后APACHEⅡ评分的比较两组治疗前的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后APACHEⅡ评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组治疗后6、12、24 h乳酸清除率的比较观察组治疗后6、12、24 h乳酸清除率均高于对照组（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组ICU留置时间、14 d病死率及MODS发生率的比较观察组ICU留置时间短于对照组，14 d病死率及MODS发生率低于对照组（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　感染性休克多发于严重感染患者，当机体感染加重时，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物会侵入血液系统，激活宿主细胞，使其分泌细胞因子作用于机体各种器官、系统，影响血液灌注，造成组织细胞出现缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍等现象，严重时可导致多器官功能衰竭，甚至死亡[4-6]。有资料显示，感染性休克患者经早期目标导向治疗，虽能短时间内稳定患者病情，但后期液体复苏造成的并发症较多[7-8]。PCOP是血浆中的胶质溶质，能够调节血管内外水平衡，维持血容量，降低组织器官缺血缺氧程度，从而降低病死率及MODS发生率。本研究中，观察组ICU留置时间短于对照组，14 d病死率及MODS发生率低于对照组（P<0.05），提示在PCOP指导下进行EGDT能够有效改善预后，降低14 d病死率及MODS发生率。毕展建等[9]采用PCOP指导下EGDT感染性休克患者，证实了该治疗方法能够缩短ICU留置时间，降低14 d病死率及MODS发生率，与本研究结果相同。
　　感染性休克患者因存在严重毛细血管渗漏的现象，需要进行充分的液体复苏，但大量液体进入组织液中，会导致患者出现组织水肿，加重患者病情[10-12]。在PCOP指导下进行EGDT，能夠维持组织细胞渗透压平衡，减轻组织水肿程度。临床上常采用APACHEⅡ评分评价患者危重程度，APACHEⅡ评分越高，患者病情越严重。本研究中，治疗后两组APACHEⅡ评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05），提示PCOP指导下EGDT感染性休克，能够减轻患者病情严重程度。顾晓蕾等[13]在PCOP指导下EGDT感染性休克，证实了该治疗方法能改善患者病情，与本研究结果相同。在感染病原微生物时，患者体内乳酸浓度明显升高，会加重组织缺血缺氧程度，当病情得到有效控制时，患者体内乳酸浓度会迅速下降[14]。有研究指出，对感染者休克患者给予PCOP指导下EGDT，能够降低其体内乳酸浓度[15]。本研究中，对感染性休克患者给予PCOP指导下EGDT，能增加机体液体量，降低乳酸浓度，从而升高其机体乳酸清除率。薛明等[16]指出，采用PCOP指导下EGDT感染性休克患者，能有效降低乳酸浓度，升高乳酸清除率。本研究中，观察组治疗后6、12、24 h乳酸清除率高于对照组（P<0.05），提示PCOP指导下EGDT感染性休克患者，能够降低乳酸浓度，减轻组织缺血缺氧程度，与上述研究结果相同。李笑男等[17]在PCOP指导下EGDT感染性休克患者，证实了该治疗方法能提高乳酸清除率，与本研究结果相同。 　　综上所述，PCOP指导下EGDT感染性休克能有效缓解患者病情，缩短ICU留置时间，改善患者预后。
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　　（收稿日期：2019-06-25  本文编辑：陈文文）
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