动态监测降钙素原对ICU脓毒症患者抗菌药物使用的临床意义

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　　[摘要]目的 探討动态监测降钙素原（PCT）对脓毒症患者抗生素使用的指导作用。方法 选取2016年8月～2018年8月我院收治的90例脓毒症患者作为研究对象，根据是否进行动态PCT监测，将其分为常规组（n=42）与PCT组（n=48），两组患者均进行常规监测，予以脓毒症集束化治疗方案治疗。使用指南标准决定对照组患者的抗生素治疗方案。PCT组患者在入院后第1、3、5、7、9天进行PCT监测，综合考虑抗生素应用方案。比较两组患者的重症医学科（ICU）住院时间、费用、抗菌药物使用时间、死亡率。根据患者的转归结局将PCT组分为死亡组（n=8）与存活组（n=40），比较死亡组与存活组的PCT值、序贯器官衰竭（SOFA）评分、急性生理和慢性健康评估（APACHEⅡ）评分。结果 常规组患者的死亡率与PCT组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PCT组患者的ICU住院时间、抗生素使用时间短于常规组，PCT组患者的ICU住院费用低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。PCT存活组患者入院后第1、3、5、7、9天的SOFA评分、APACHEⅡ评分及PCT水平低于死亡组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PCT动态监测，可对患者是否合并细菌感染及患者的感染程度、预后情况进行判断，能指导临床合理用药，减少ICU住院时间和费用，具有较好的临床价值，值得推广。
　　[关键词]抗菌药物;降钙素原;脓毒症;危重患者;动态监测
　　[中图分类号] R446          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（b）-0030-04
　　[Abstract] Objective To explore the dynamic monitoring of procalcitonin （PCT） in guiding the use of antibiotics in patients with sepsis. Methods A total of 90 patients with sepsis admitted to our hospital from August 2016 to August 2018 were selected as subjects. According to whether the dynamic PCT monitoring was performed or not， they were divided into the conventional group （n=42） and the PCT group （n=48）. All were routinely monitored and treated with a sepsis treatment regimen. The standard of the guideline was used to determine the antibiotic treatment plan in the control group. The PCT group was monitored by PCT on the 1st， 3rd， 5th， 7th， and 9th days after admission， and the antibiotic application program was considered comprehensively. The time and cost in the intensive care unit （ICU）， antibacterial use time， and mortality were compared between the two groups. According to the patient outcome， the PCT group was further divided into the death group （n=8） and the survival group （n=40）. The PCT value， sequential organ failure assessment （SOFA） score， acute physiology and chronic health （APACHE Ⅱ） score between the death group and the survival group were compared. Results There was no significant difference in death rate between the conventional group and the PCT group （P>0.05）. The ICU stay  timeand antibiotic use time in the PCT group were shorter than those in the conventional group， the ICU hospitalization cost of the PCT group was lower than that of the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SOFA score， APACHE Ⅱ score and PCT levels on the 1st， 3rd， 5th， 7th and 9th days after admission of PCT survival group were lower than those of the death group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion PCT dynamic monitoring can not only judge whether patients have bacterial infection， the degree of infection and prognosis of patients， but also guide clinical rational drug use， reduce ICU hospital stay as well as cost， and has good clinical value， which is worthy of promotion. 　　[Key words] Antibacterial drugs; Procalcitonin; Sepsis; Critically ill patient; Dynamic monitoring
　　脓毒症为重症医学科（ICU）中的常见病之一，是危重患者最常见的病死原因之一。近年来，临床对脓毒症的治疗有较大进展，但其病死率仍居高不下。针对早期疑似严重细菌感染者，可通过既往经验选择抗菌药物来治疗，从而降低病死率。但ICU患者的感染原因不明，而痰培养或者血培养的时间较长，甚至可能受到采集与培养方式的影响，导致培养结果显示阴性，因此诊断结果不明确极易导致抗菌药物过度使用，同时可能延长抗菌药物治疗时间，给患者带来较大伤害[1-2]。以往临床多采取白细胞计数（WBC）和C反应蛋白（CRP）来反映脓毒血症的严重程度，但灵敏度不高。研究指出[3]，血清降钙素（PCT）能较好地反映脓毒症病情及预后情况。本研究选取我院收治的90例脓毒症患者作为研究对象进行回顾性分析，探讨动态监测PCT对脓毒症患者抗生素应用的指导作用，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年8月～2018年8月我院收治的90例脓毒症患者作为研究对象。纳入标准：患者均为ICU病房患者;入ICU前未发生脓毒症感染;患者均符合脓毒症诊断标准[4];患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。排除标准：已确诊的单纯真菌或病毒感染患者;入住ICU前已发生脓毒症感染;未完成治疗的患者。
　　根据患者是否进行动态PCT监测分为常规组（n=42）与PCT组（n=48）。
　　常规组中，女20例，男22例，年龄32～82岁，平均（66.5±12.5）岁;患者确诊脓毒症第1天时，心率为（102.5±14.2）次/min，体温为（39.1±0.6）℃，呼吸频率为为（21.2±3.4）次/min，序贯器官衰竭（SOFA）评分为（3.81±1.02）分，急性生理和慢性健康评估（APACHEⅡ）评分为（10.51±2.14）分;其中急性重症胰腺炎8例，重症肺炎28例，大面积烧伤1例，严重腹腔感染5例。PCT组中，女22例，男26例;年龄33～80岁，平均（66.8±12.1）岁;患者确诊脓毒症第1天时，心率为（102.6±10.8）次/min，体温为（39.2±0.5）℃，呼吸頻率为（21.3±2.8）次/min，SOFA评分为（3.85±1.04）分，APACHEⅡ评分为（10.53±2.15）分;其中急性重症胰腺炎10例，重症肺炎30例，大面积烧伤1例，严重腹腔感染7例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。
　　根据患者的转归结局将PCT组分为死亡组（n=8）与存活组（n=40）。
　　1.2方法
　　两组均进行常规监测，予以脓毒症集束化治疗方案治疗。使用指南标准决定对照组患者的抗生素治疗方案，以患者临床症状缓解、痰细菌学、血常规等检查正常时停药。
　　PCT组在入院后第1、3、5、7、9天进行PCT监测，综合考虑抗生素应用方案。抽取患者空腹肘正中静脉血3 ml，常规离心后，收集上层血清，测量方法为免疫荧光干式定量法，试剂由广西巴迪泰生物科技有限公司提供，以配套交替金免疫层析分析仪判读。
　　1.3 PCT指导下抗菌药物的使用原则
　　①PCT值≤0.1 ng/ml者，不使用抗生素药物;②PCT>0.1 ng/ml，且<0.25 ng/ml者，抗菌药物是否使用要综合临床情况进行判定;③PCT值<0.5 ng/ml，但≥0.25 ng/ml者，认为存在细菌感染，应给予抗菌药物治疗;④PCT≥0.5 ng/ml，但<10 ng/ml者，建议使用抗菌药物;⑤PCT值≥10 ng/ml时，则直接使用抗菌药物，待PCT下降80%时，则减少抗菌药物剂量;⑥治疗中PCT值达0.25 ng/ml者，抗菌药物持续使用48 h后<0.25 ng/ml时，则抗菌药物停用，若PCT>2.5 ng/ml时，继续使用抗菌药物[5]。
　　1.4观察指标及评价标准
　　比较常规组与PCT组患者的ICU住院时间、ICU住院费用及抗菌药物使用时间、死亡率，比较死亡组与存活组患者的PCT值、SOFA评分、APACHEⅡ评分。
　　SOFA评分：每日评估时，采取每日最差值，总分39分，得分越高，提示患者的预后越差。
　　 APACHEⅡ评分：其中包含急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况等方面，总分71分，得分越高，提示患者的病情越严重。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1常规组与PCT组患者ICU住院时间、ICU住院费用及抗菌药物使用时间的比较
　　PCT组患者的ICU住院时间、抗生素使用时间短于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），PCT组患者的ICU住院费用低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2常规组与PCT组患者死亡率的比较
　　PCT组的死亡率[31.25%（15/48）]与常规组的死亡率[23.81%（10/42）]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.3 PCT组不同转归患者入院后不同时间相关指标的比较
　　存活组患者入院后第1、3、5、7、9天的SOFA评分、APACHEⅡ评分及PCT水平均低于死亡组，差异有统计学意义（P<0.05）。死亡组患者入院后第3、5、7、9天的APACHEⅡ评分、SOFA评分以及PCT水平高于入院后第1天，差异有统计学意义（P<0.05）。存活组患者入院后第3天的APACHEⅡ评分、SOFA评分以及PCT水平高于入院后第1天，存活组患者入院后第5、7、9天的APACHEⅡ评分、SOFA评分以及PCT水平低于入院后第1天，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。 　　3讨论
　　脓毒症多发于ICU患者，是指患者血液内有细菌或真菌入侵，且其在血液内生长繁殖，引起全身炎症反应综合征，可引起多器官功能衰竭、脓毒症休克，甚至死亡[6-7]。研究指出[8]，脓毒症患者病死率可高达35%～70%。提高疾病的早期诊断水平，及时干预，对于提高临床预后尤为重要。目前临床上常规检测感染的指标，如血象、体温及病原学调查等，普遍存在特异性及敏感性较低或检查过程繁琐等不足[9-11]。PCT主要由甲状腺C细胞合成与分泌，为一种降钙素前肽物质，无激素活性，极少量释放入血液循环，正常情况下人体血液内水平<0.1 ng/ml，在细菌严重感染时，其可由甲状腺以外组织产生，血液内水平明显增高。研究表明[12]，不同部位、程度的细菌感染，均会导致血液内PCT浓度迅速升高，相比于常规感染监测指标，特异性与灵敏性更高，且保持稳定不受其他因素影响[13-14]。
　　脓毒症患者PCT水平升高，可作为判断其炎症反应程度的指标之一，且可根据PCT水平变化指导抗生素使用。脓毒症围术期正确使用抗生素，能有效降低感染耐药率，降低患者的经济负担[15-16]。本研究结果显示，常规组患者的死亡率与PCT组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PCT组患者的ICU住院时间、抗生素使用时间短于常规组，PCT组患者的ICU住院费用低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。PCT存活组患者入院后第1、3、5、7、9天的SOFA评分、APACHEⅡ评分及PCT水平低于死亡组，差异有统计学意义（P<0.05）。死亡组患者入院后第3、5、7、9天的APACHEⅡ评分、SOFA评分以及PCT水平高于入院后第1天，差异有统计学意义（P<0.05）。存活组患者入院后第3天的APACHEⅡ评分、SOFA评分以及PCT水平高于入院后第1天，存活组患者入院后第5、7、9天的APACHEⅡ评分、SOFA评分以及PCT水平低于入院后第1天，差异有统计学意义（P<0.05）。提示PCT能反映机体内是否存在细菌感染，有助于早期判断脓毒症，且能反映机体内感染程度，可用于指导临床抗生素的使用，促使抗菌药物合理使用，減少ICU住院时间和费用，具有较高的实用价值。
　　综上所述，PCT动态监测，可对患者是否合并细菌感染及患者的感染程度、预后情况进行判断，能指导临床合理用药，减少ICU住院时间和费用，具有较好的临床价值，值得推广。
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　　（收稿日期：2019-07-09  本文编辑：孟庆卿）
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