临床药师对骨科住院患者辅助用药合理使用的干预效果分析

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　　[摘要]目的 分析临床药师对骨科住院患者辅助用药合理使用的干预效果，促进我院骨科住院患者辅助用药的合理使用。方法 选取我院骨科2017年1～6月（干预前）的住院病历，对其中的辅助用药医嘱进行专项点评，将发现的典型问题进行归纳总结，采取措施进行干预。收集2017年7～12月（干预后）的骨科辅助用药住院医嘱进行点评，以辅助用药合理使用率、适应证合理率、用法用量合理率、溶媒合理率、疗程合理率、联合用药合理率作为考察指标，分析干预前后上述指标的变化，分析是否存在统计学意义，以此评估干预效果。结果 干预前骨科使用辅助用药的住院病历共489份，干预后骨科使用辅助用药的病历共492份，干预后的用药合理使用率（85.37%）、适应证合理率（93.09%）、用法用量合理率（95.93%）、溶媒合理率（93.90%）、疗程合理率（89.84%）、联合用药合理率（94.30%）均分别高于干预前的41.72%、81.60%、83.23%、85.89%、83.64%、85.89%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 通过臨床药师干预后，我院骨科住院患者辅助用药不合理使用情况得到明显改善，减少了临床用药风险及患者经济负担，用药更加合理化。
　　[关键词]骨科;辅助用药;合理使用;干预;效果分析
　　[中图分类号] R969.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（b）-0146-04
　　[Abstract] Objective To analyze the interaction effect of clinical pharmacists on rational use of adjuvant drugs in orthopedic inpatients， and to promote the rational use of adjuvant drugs for orthopedic inpatients in our hospital. Methods The medical records of the orthopaedics department of our hospital from January to June 2017 （before the intervention） were selected， and the auxiliary medication orders were specially reviewed. The typical problems found were summarized and measures were taken to intervene. The hospital orders of orthopaedic auxiliary drugs from July to December 2017 （after the intervention） were collected and reviewed. The reasonable utilization rate of auxiliary drugs， the reasonable rate of indications， the reasonable rate of usage and dosage， the reasonable rate of solvent， the reasonable rate of course of treatment and the reasonable rate of combined drugs were used as inspection indicators. The changes of the above indicators before and after the intervention were analyzed， and whether there was statistical significance was analyzed， so as to evaluate the intervention effect. Results Before the intervention， 489 medical records of orthopaedics patients were treated with adjuvant drugs， 492 medical records of orthopaedics patients were treated with adjuvant drugs after the intervention. After the intervention， the reasonable utilization rate of drugs （85.37%）， the reasonable rate of indications （93.09%）， the reasonable rate of usage and dosage （95.93%）， the reasonable rate of menstruum （93.90%）， the reasonable rate of course of treatment （89.84%） and the reasonable rate of combined drugs （94.30%） were all higher than those before the intervention （41.72%， 81.60%， 83.23%， 85.89%， 83.64%， 85.89%）， respectively， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion After the intervention of clinical pharmacists， the irrational use of auxiliary drugs for orthopedic inpatients in our hospital has been significantly improved， reducing the risks of clinical drug use and the economic burden of patients， and making drug use more rational. 　　[Key words] Orthopedics; Adjuvant drugs; Reasonable use; Intervene; Effect analysis
　　辅助用药一般是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效;或有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药物[1-2]。目前，我国对辅助治疗药物未进行明确的分类，也未针对辅助治疗药物制订专门的管控措施。随着抗菌药物专项整治力度的不断加大，临床医师转而大量使用辅助治疗药物。辅助用药如果应用得当，有利于患者的恢复;反之，则会因为药品的不必要使用而加大患者发生药品不良反应的风险，阻碍原有疾病的康复，并大大增加患者的经济负担[3]。调查显示，我国98%的医疗机构均存在不合理或不规范使用辅助用药的情况[4]，超说明书用药的问题十分突出[5]。我院骨科为辅助用药应用最为频繁的科室，为规范我院骨科辅助用药的合理使用，促进临床用药安全、有效、经济，临床药师开展了辅助用药专项医嘱点评，对发现的问题采取一系列干预措施，取得了显著的效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　应用医院信息系统（hospital information system，HIS）收集我院骨科住院患者2017年1～6月（干预前）和2017年7～12月（干预后）的辅助用药医嘱病历。本研究经医院医学伦理委员会通过并执行。纳入标准：①骨科患者住院病历;②住院期间使用辅助用药。排除标准：①合并多器官或多系统严重疾病者;②住院天数>30 d。其中干预前共489份，干预后共492份。
　　干预前手术病历252例，非手术病历237例;男285例，女204例;年龄16～68岁，平均（40.2±15.3）岁。干预后手术病历251例，非手术病历241例;男290例，女202例;年龄14～66岁，平均（39.4±14.8）岁。干预前后患者是否手术、性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　临床药师对干预前的辅助用药病历进行点评，针对存在的典型问题进行归纳总结，并采取措施进行整改，具体如下：①整理骨科常用辅助用药目录，包括活血化瘀类、营养输液类、电解质类、辅助镇痛类4大类，共15个品种，制作成小册子，附上每种辅助用药的说明书，在适应证、用法用量、溶媒、疗程、相互作用、注意事项、禁忌等方面重点标注重要信息。小册子下发到每位骨科医生，电子版拷贝到医生电脑里，方便医生查阅使用。②临床药师深入临床，进行辅助用药合理使用宣教，就辅助用药临床使用中常出现的问题向医生汇报，提醒重点关注容易出错的问题。③制定点评标准及点评表格。点評标准依据药品说明书、《医院处方点评管理规范（试行）》《临床用药须知》《中国国家处方集》等。点评表格包括患者一般情况（性别、年龄、住院天数、临床诊断、手术名称、手术日期等）、医生姓名、用药情况（药品名称、溶媒、用法用量、用药时间）以及用药合理性点评。④每月对我院骨科住院患者辅助用药病历进行专项点评，对点评中发现的典型问题进行分类归纳总结，制作成书面文件。⑤每月将点评结果反馈到骨科，临床药师通过与医生直接沟通，对不合理用药问题进行干预。制作反馈表，临床医生可以陈述自己的用药理由，提供相关循证证据，交至临床药学室。临床药师通过对证据进行再评价，对用药是否合理进行回复。如双方就用药是否合理问题仍未达成一致，则召开讨论会，邀请专家进行表决，参会人员包括临床药师、医师代表、专家代表等。⑥对确定的不合理用药医嘱，首先对当事医生给予警告，提醒改正。若当事医生无正当理由拒不改正的，给予一定的经济处罚，同时在医院内网通报。由于辅助用药应用范围广泛，在每期《药讯》中设置辅助用药专项处方点评专栏，对辅助用药不合理使用情况进行通报，提醒广大医务人员注意。⑦每季度对骨科辅助用药合理使用情况进行总结分析，评估干预效果，对存在问题进行持续改进。
　　1.3观察指标
　　以辅助用药合理使用率、适应证合理率、用法用量合理率、溶媒合理率、疗程合理率、联合用药合理率作为考察指标，分析干预前后上述指标的变化，以此评估干预效果。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　干预后的辅助用药合理使用率、适应证合理率、用法用量合理率、溶媒合理率、疗程合理率、联合用药合理率均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　3讨论
　　3.1不合理用药情况分析
　　干预前我院骨科住院患者辅助用药不合理使用的典型情况如下。
　　3.1.1适应证不适宜  最常见的为骨折恢复期超适应证使用二丁酰环磷腺苷钙和骨折术后使用注射用丹参多酚酸盐活血化瘀。注射用二丁酰环磷腺苷钙主要用于心绞痛、急性心肌梗死的辅助治疗;注射用丹参多酚酸盐主要用于冠心病、心绞痛等心脏症状方面的辅助治疗，两者用于骨折的辅助治疗均属于超说明书适应证用药。
　　辅助用药大多适应证广泛，易出现临床滥用的现象[6]。药品说明书是药品信息最基本、最主要的来源，是国家食品药品监督管理局（SFDA）审核批准的具有法律效力的文件。临床确需超说明书适应证用药，需提供充足的循证依据，经药事管理与药物治疗委员会讨论通过，在应用前告知患者或家属，征得其知情同意后方可应用。
　　3.1.2用法用量不适  宜丹参川芎嗪注射液单次给药20 ml，单次给药剂量太大;长春西汀注射液每天给药10 mg，每日给药剂量太小，均不符合说明书的要求。辅助用药超剂量使用不仅不会达到辅助治疗的目的，反而会增加药品不良反应甚至引起毒性反应[7-8]。而剂量太小则往往达不到最佳的治疗效果。药品说明书规定的用法用量是经大量临床试验后总结出来的最适宜剂量，单次给药剂量过大或者过小都不符合规范用药的要求，医生需按照说明书用法用量的要求规范使用药物。 　　3.1.3溶媒不适宜  最常见的有前列地尔注射液使用0.9%氯化钠250 ml作为溶媒静脉滴注，注射用丙氨酰谷氨酰胺用5%葡萄糖注射液为溶媒单独输注，均属于溶媒选择不适宜。溶媒选择问题往往是临床医生容易忽略的问题，正确选择溶媒，对药物的稳定性和发挥药效十分重要[9]。
　　3.1.4疗程不适宜  疗程过长最常见的是注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素组合装用药疗程过长，注射用血栓通连续给药时间过长。注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素组合装系主要用于进食不便时，满足成人和11岁以上儿童每日对脂溶性维生素和水溶性维生素的生理需要。当患者能正常进食、二便正常时，不宜长疗程使用。注射用血栓通连续给药不得超过15 d，部分病历连续使用超过15 d，期间无间断用药，属超说明书用药。长期过度使用辅助用药，在增加患者就医负担的同时，还可能引起对患者治疗不利的药物性伤害，违背最初的用药目的[8]。
　　3.1.5联合用药不适宜  洛芬待因分散片与氟比洛芬酯注射液均属于非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素的合成而发挥镇痛解作用，作用靶点相同，联合使用疗效不但不能增加，反而增加其不良反应的发生。两者说明书均注明避免与其它非甾体抗炎药合用。洛芬待因缓释片与血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险。前列地尔是外源性前列腺素E1，是一种血管扩张药与血小板聚集抑制药。与非甾体类抗炎药有药理性拮抗作用，不宜合用。临床用药中为了达到治疗的目的往往2种或2种以上药物联合使用.联合用药相互配合得当，能使疗效增加，若配合不当，可能会使疗效降低甚至产生严重的不良反应.威胁患者健康[10]。
　　3.2干预效果情况分析与总结
　　综上所述，我院辅助治疗药不合理应用情况主要包括：适应证不适宜、用法用量不适宜、溶媒不适宜、疗程不适宜、联合用药不适宜等，与魏娜等[11]的辅助用药使用分析的报道基本相符。针对骨科患者不合理用药情况，临床药师通过一系列措施进行干预，取得了较为理想的效果。实践证明，通过行政管理手段和技术管理手段，加强用药监控、完善管理制度以及进行处方点评并定期通报等综合措施，可以有效降低辅助用药治疗费用，提升医院辅助用药的使用和管理水平[12-14]。临床辅助用药监管工作的开展，对促进临床合理用药具有重要意义。辅助治疗药物的管理，已经成为合理用药管理的一个重要组成部分[15-16]。下一步，药剂科将尝试联合医务科、质控科等职能部门，探讨在全院更大范围内、更深层次开展辅助用药专项整治的可能性，以期促进我院辅助用药在临床的合理使用。
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　　（收稿日期：2018-10-22  本文编辑：陈文文）
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