医联体干预模式的肺康复在COPD缓解期患者家庭康复中的效果评价

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　　【摘要】 目的 医疗联合体（医联体）干预模式的肺康复在慢性阻塞性肺疾病（COPD）缓解期患者家庭康复中的效果评价。方法 90例COPD缓解期患者， 随机分为试验组和对照组， 各45例。两组患者住院期间均给予相同康复指导， 对照组出院后1个月内完成电话随访， 试验组给予以医联体为依托的肺康复干预。比较两组患者出院前、出院6个月后氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及第1 秒用力呼气容积（FEV1）和呼气峰值流速（PEF）、圣乔治医院呼吸问题调查问卷（SGRQ）评分。结果 出院6个月后， 试验组PaO2、PaCO2、FEV1、PEF均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。出院6个月后， 试验组患者症状评分（37.49±4.58）分、日常活动能力评分（49.37±2.23）分、疾病影响评分（47.02±11.23）分、总分（45.20±7.22）分均低于对照组的（41.76±6.65）、（55.51±12.31）、（60.40±9.97）、（49.15±7.68）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 医联体干预模式的肺康复为COPD缓解期患者提供了连续性的康复指导， 能够提高患者肺功能和生活质量， 确保COPD患者肺康复的持续性， 满足长期管理的需要， 值得临床推广应用。
　　【关键词】 医疗联合体;肺康复;慢性阻塞性肺疾病缓解期;肺功能;生活质量
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.081
　　COPD是一种常见的呼吸道疾病， 以气道不完全可逆性气流受限， 肺功能进行性减退为特征， 有文献报道， COPD目前尚不能治愈， 未来几年将上升为呼吸系统疾病中第一大死因， 而诊治普遍存在“重治疗、轻预防”以及间断式治疗的现象， 因此如何使COPD患者获得有效的家庭肺功能康复指导， 已成为医务人员关注的重点。在当前新医改医联体建设背景下， 构建大医院带动基层社区卫生中心发展的服务模式和分级诊疗新秩序[1]， 实现患者利益最大化是大势所趋， 本研究分析以医联体为依托的居家肺康复的可行性， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年12月本院呼吸科治疗的90例COPD缓解期患者， 随机分为试验组和对照组， 各45例。试验组男24例， 女21例;平均年龄（78.6±6.2）岁;平均病程（10.45±6.65）个月。对照组男26例， 女19例;平均年龄（77.6±6.8）岁;平均病程（10.12±6.36）个月。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：符合COPD诊断标准， 近12周无急性加重;自愿参与本课题研究者。排除标准：COPD急性期， 血氧饱和度<90%;不稳定型冠心病， 近期出现心肌梗死、重度肺动脉高压、影响运动的骨关节病;学习认知能力、听力障碍， 精神疾病患者。患者符合标准并签署知情同意书。
　　1. 2 方法 两组患者住院期间均给予相同康复指导， 包括发放康复手册、出院指导。对照组于出院后1个月内完成电话随访， 嘱其如有不适及时来院复诊;试验组给予以医联体为依托的居家肺康复干预6个月。具体实施如下。
　　1. 2. 1 医联体康复团队成立 三级医院呼吸内科诊疗团队和设备;社区医院呼吸专业医生和护士、康复治疗师、心理咨询师和营养咨询师， 选择1名高级职称的科主任为组长。团队成员在知网、万方数据库查阅关于COPD患者肺康复相关文献、医联体应用前景及应用现状等资料， 分析讨论往年肺康复居家管理的不足， 总结经验。由组长召集课题组人员进行集中培训， 内容包括本研究背景及意义、疾病相关知识、操作技能、干预流程和措施、网络操作、医院小组成员与社区中心医务人员对接注意事项等， 成立“康复之家”微信交流群。
　　1. 2. 2 出院前评估 出院前1～3 d， 由三级医院主治医生和主管护士评估患者营养状况、病情和住院史、症状进展和影响因素、药物治疗情况、运动试验、无氧阈值和最大运动耐力、出院后存在的问题及康复计划、日常生活活动能力和肺功能等。建立网络资料档案， 责任护士负责记录患者的姓名、性别、年龄、住院号、文化程度、职业、家庭住址、出院后去向。康复师按照“肺康复指导路径表”及“康复锻炼视频”对患者进行个体化康复指导。将患者信息档案及康复指导计划、肺康复视频等内容发送至所属社区卫生服务中心分管医务人员， 必要时进行相关知识培训。出院前行口头健康宣教， 发放“居家康复手册”和联系电话， 告知上门访视的大概时间和形式， 指导患者进入“康复之家”微信群， 并告知患者及家属如何使用微信接收宣教资料、上传照片或视频及预约申请等功能。
　　1. 2. 3 出院日无缝对接 三级医院小组成员与社区卫生中心人员完成患者信息档案及康复指导计划的无缝对接， 提供必要的技术支持， 建立微信群以助于沟通。出院日联系患者上门访视时间， 进入患者家中进行居家康复指导， 共同观看康复视频， 包括呼吸肌的锻炼如缩唇呼吸、腹式呼吸以及呼吸操和全身耐力训练， 全身性呼吸训练;气道分泌物的清理如体位引流、胸部物理治疗、有效咳嗽排痰;康复教育;营养干预;长期氧疗护理;社会心理支持。
　　1. 2. 4 出院后干预6个月 于出院后第1、2、4、6周进行面对面访视， 1次/周， 30～60 min/次 ， 解决患者居家康复过程中难题， 根据患者接受程度制定社区卫生服务人员下次上门访视时间。同时每周一晚8：00～9：00将干预内容发送到微信群， 接受24 h来电、随时点击“问题”按钮即可向研究组咨询提问， 患者可以上传康复照片和视频进行反馈互动， 研究组24 h内进行回复， 给出专业性指导。特殊情况患者可点击“预约”按钮与专家进行电话咨询或现场指导。在出院后1个月内， 患者与研究组的互动頻率为每2周1次， 在出院后2～6个月内至少1次/月。通过连续的上门访视指导和有计划的视频播放， 巩固患者对肺康复锻炼的准确性和增加康复信心。期间评估干预效果1次/月， 以便及时调整干预计划。对于访视中存在问题通过微信群或电话与三级医院小组成员及时沟通反馈。患者居家康复中如有不适， 就近到社区卫生服务中心就诊， 如果病情出现急性加重， 及时转往三级医院治疗， 建立患者康复的“绿色通道”。 　　1. 3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者出院前及出院6个月后血气分析、肺功能指标： PaO2、PaCO2及FEV1和PEF;②比较两组患者出院6个月后SGRQ评分[1] ， 以SGRQ评分评价慢性气流受限性疾病患者生活质量。该问卷包括3个功能区共50个项目：症状：咳嗽、咳痰和气喘发作等;日常活动能力：爬坡、日常活动、家务、游戏等受限;疾病影响：焦虑、痛苦、失望及社交活动等， 每道题答案都有预置分数， 分值范围0～100分， 分值越高表示健康状况越差。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者出院前及出院6个月后血气分析、肺功能指标比较 出院前， 两组PaO2、PaCO2、FEV1、PEF比较差异无统计学意义（P>0.05）;出院6个月后， 试验组PaO2、PaCO2、FEV1、PEF均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者出院6个月后SGRQ评分比较 出院6个月后， 试验组患者症状评分（37.49±4.58）分、日常活动能力评分（49.37±2.23）分、疾病影响评分（47.02±11.23）分、总分（45.20±7.22）分均低于对照组的（41.76±6.65）、（55.51±12.31）、（60.40±9.97）、（49.15±7.68）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　COPD是严重威胁人类健康的老年性疾病， 具有病程长、难治愈的特点， 在漫长病程中病情反复发作导致肺功能损害逐年加重， 患者活动能力和生存质量逐渐下降。国内的肺康复主要关注点在住院期间， 但COPD患者肺康复是一个序贯的、连续的过程， 仅靠住院治疗难以达到良好的康复效果。随着分级诊疗制度不断推进， 大医院不断压缩平均住院日， 出院患者对社区和家庭护理的需求日益增加， 家庭是肺康复的主战场。医联体是指在一定区域内， 以一家综合实力较强的三级医院为核心， 联合区域内的一、二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组建成责任与利益共享的联合体[2， 3]。国家卫生健康委员会提出在医联体建设过程中， 推进优质资源进一步下沉， 将医疗护理服务向社区、家庭延伸。
　　Ahn等[4]指出， 患者自我效能提升， 对于其自我健康行为的修正及生活质量的提升均有重要影响。本研究实施以医联体干预模式的肺康复干预， 通过医院小组成员和社区卫生服务中心人员的上门访视， 了解患者居家生活环境， 并对家庭环境中存在问题与家属进行沟通整改;观看微信视频详细讲解每个康复锻练流程， 直到患者完全掌握并熟练运用;鼓励患者日常生活中做力所能及的活动， 提高患者生活活动能力等。传统的持续管理方法如护士专科门诊、电话随访和家庭探访等形式单一， 时间相对固定， 患者无法随时随地向专业医务人员咨询和解决康复中问题， 从而降低康复依从性， 达不到预期康复效果。医联体干预模式的肺康复的优点是将微信平台与现场访视相结合应用到延续护理中[5]， 微信平台解决康复团队与患者级家属沟通瓶颈， 突破时间和地点的限制， 实现各种形式的全面互动， 包括视频、文字、图片和语音等， 使患者利用碎片时间， 解决日常健康管理和康复锻炼等问题， 引导患者掌握正确的疾病知识和康复锻炼方法。医联体干预模式将医院和社区紧密联系起来， 充分发挥各自优势， 为患者提供了从住院、居家康复到复诊全过程的信息资源共享和康复指导， 给予患者全程、规范的康复指导， 提升患者疾病康复信心， 使其能动地参与康复自我管理， 保证了患者康复锻炼的连续性， 从而增强患者肺功能和提高生活质量。
　　综上所述， 医联体干预模式的肺康复集中了医疗、护理、康复、全科等不同学科力量， 落实分级诊疗制度， 使高质医疗资源充分利用， 为患者提供从住院到家庭康复全过程无缝衔接的个体化康复指导， 弥补了三级医院人力资源的缺乏和社区卫生中心人员专业知识的不足， 通过三级医院、社区人员和患者及家属的沟通和互动， 促进肺功能的恢复， 改善日常生活活动能力， 提高生活质量， 确保COPD患者肺康复的持续性， 满足长期管理的需要， 值得临床推广应用。
　　参考文献
　　[1] 吴明英， 何燕， 青晓蓉， 等. 慢性阻塞性肺疾病4C延续护理模式的实践. 护理学报， 2013， 15（13）：18-22.
　　[2] 高凤莉. 推动医联体模式下优质护理资源向基层辐射. 中国护理管理， 2017， 17（5）：577-579.
　　[3] 陈妙霞， 江雅， 李慧娟. 医联体模式下护理管理实践与思索. 中国护理管理， 2017， 17（5）：589-591.
　　[4] Ahn S， Song R， Choi SW. Effects of Self-care Health Behaviors on Quality of Life Mediated by Cardiovascular Risk Factors Among Individuals with Coronary Artery Disease： A Structural Equation Modeling Approach. Asian Nurs Res （Korean Soc Nurs Sci）， 2016， 10（2）：158-163.
　　[5] 徐麗. 三伏贴联合延续护理在COPD患者肺功能及生活质量中影响. 中国实用医药， 2017， 12（9）：145-146.
　　[收稿日期：2020-01-02]
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