延伸护理服务对提高患者腹膜透析换液操作正确率的影响

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　　 【摘要】 目的：分析延伸护理服务对提高患者腹膜透析换液操作正确率的影响。方法：科室成立持续质量改进（CQI）小组，选取笔者所在医院2013年6月-2017年3月居家腹膜透析患者48例，提供延伸护理服务，针对患者对腹膜炎相关知识掌握不全、操作前不洗手、七步洗手法不正确、操作时不戴口罩、未按规范连接短管、制定落实针对性的改进对策。结果：改进后，患者能掌握腹膜透析相关知识、规范进行七步洗手法操作、换液操作前进行洗手、操作时戴口罩、正确连接短管，达标率均达到100%，高于改进前，差异有统计学意义（P<0.05）。改进后12个月，腹膜炎发生率为12.5%，低于改进前的37.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。改进后，患者护理满意率、医护人员信任率与门诊随访率均较改进前提高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：延伸服务提高患者腹膜透析换液操作正确率，有助于降低腹膜炎等并发症发生风险，获得了患者的好评。
　　 【关键词】 腹膜透析; 换液; 自我护理; 延伸护理服务; 护理质量
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.034 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）27-00-03
　　 Extending Nursing Service to Improve the Correct Rate of Peritoneal Dialysis Fluid Exchange/CHEN Yiyan，FENG Xiaoqiu，HUANG Aizhi.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-81
　　 【Abstract】 Objective：To analyze the value of extending service to improve the correct rate of peritoneal dialysis exchange.Method：A continuous quality improvement（CQI） group was set up in our department.48 peritoneal dialysis patients from June 2013 to March 2017 in our hospital were selected to provide extension services，aiming at the incomplete knowledge of peritonitis，do not wash hands before operation，seven-step washing techniques incorrect，do not wear masks during operation，do not connect short tubes according to norms，formulate and implement targeted improvement measures.Result：After the improvement，the patients could master the relevant knowledge of peritoneal dialysis，standardize the operation of seven-step washing manipulation，and carry out fluid hand washing before the operation，wearing mask during operation，connecting short tube correctly，reaching the standard rate of 100%，were significantly higher than before improvement（P<0.05）.At 12 months after improvement，the incidence of peritonitis was 12.5%，which was lower than that before improvement（37.5%），the difference was statistically significant（P<0.05）.After improvement，the patients’ nursing satisfaction rate，the trust rate of medical staff and the follow-up rate of outpatient service were all higher than those before improvement，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The extended service improves the correct rate of peritoneal dialysis exchange，and helps to reduce the risk of peritonitis and other complications.
　　 【Key words】 Peritoneal dialysis; Fluid exchange; Self-care; Extended nursing service; Nursing quality
　　 First-author’s address：Xiamen Haicang Hospital，Xiamen 361026，China
　　 持續腹膜透析是治疗终末期肾脏病患者的重要方法，与血液透析相比各有优劣，适合血管条件欠佳的对象，通常患者出院后仅通过回院复诊来获得治疗或获取与疾病相关的康复信息，其健康需求远得不到满足[1]。多数患者对腹膜透析和终末期肾脏病认知能力差，尽管在初始透析时都曾进行全面规范培训，但出院后缺乏医护人员监管，腹膜透析换液操作不规范，反复出现腹膜炎甚至出现严重并发症而退出腹膜透析。延伸护理是为了满足出院患者的实际需求，提供的一种不间断的、有序的、协调性的护理服务，使患者能够得到持续的、规范化的、必要的居家护理服务。为此，科室尝试通过成立持续质量改进（CQI）小组，尝试为选取2013年6月-2017年3月居家腹膜透析患者48例腹膜透析患者提供延伸服务，研究结果报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2013年6月-2017年3月居家腹膜透析患者48例作为随访对象，其中男25例、女23例;年龄34～87岁、平均（67.24±2.11）岁。疾病类型：慢性肾小球肾炎22例、高血压肾病16例、糖尿病肾病4例、梗阻性肾病2例、狼疮性肾病2例、多囊肾肾病2例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 改进前情况 按照腹膜透析的常规流程管理：（1）住院期间常规透析护理;（2）出院前，对患者或家属进行居家腹膜透析相关操作的培训、考核和健康教育等;（3）患者在门诊随访或因出现不适就诊，医生在门诊进行健康宣教与腹膜透析相关知识指导;（4）患者因操作不当或者环境原因，发生并发症导致再次住院，通过住院时获得相关健康宣教信息，住院期间护士对腹膜炎住院患者以自设问卷考核腹膜透析相关知识及对其操作进行考核;（5）对患者存在不足之处，护士进行再次培训。
　　1.2.2 质量改进措施 （1）成立CQI小组，进行现状调查。科室成立CQI小组，小组成员为护士长、腹膜透析专科护士、高年资护师，并对小组成员进行培训，同质化管理。由腹膜透析专科护士对出院后发生腹膜炎的腹膜透析患者进行调查，并对居家腹膜透析患者在门诊随访时，对住院期间培训内容及腹膜透析换液操作进行考核，以自设问卷方法考核腹膜透析相关知识，成绩85分以上为掌握、60～84分为了解、60分以下为未掌握[2]，了解患者腹膜炎相关知识视为合格。根据腹膜透析换液流程，对患者进行操作考核，共分为4块内容，腹膜透析换液前洗手、七步洗手法正确性、操作前戴口罩、液袋连接短管的规范性。（2）根据现状调查存在问题，进行根本原因分析。CQI对腹膜透析换液操作不规范原因进行根本原因分析，从人、机、料、法四个角度分析，进行头脑风暴、基于现状分析、文献查证等，对存在问题进行讨论分析，结果显示，以下问题是核心问题：①患者操作前不洗手，七步洗手法不正确;②对腹膜炎相关知识掌握不全;③未按规范连接短管。腹膜透析换液操作不规范鱼骨图见图1。（3）根据根本原因分析，存在的核心问题：患者操作前不洗手，七步洗手法不正确;对腹膜炎相关知识掌握不全;未按规范连接短管，科室制定整改措施和实施计划，根据计划提供多样化延伸服务，提高患者腹膜透析换液操作正确性。
　　 住院期间对患者进行定期的培训。（1）在腹膜透析治疗初期，腹膜透析专科护士为患者讲解腹膜透析原理，腹膜透析置管方法、腹膜透析管组成、腹膜炎发生的原因及并发症、发生腹膜炎常见症状等[3]。（2）对腹膜透析換液操作进行示教，从洗手、戴口罩、换液操作等规范示教，操作过程中示教与讲解同时进行;责任护士每次为患者换液时均进行示教。（3）讲解手卫生知识，反复强调手卫生的重要性，并讲解腹膜炎的发生与洗手的相关性。（4）出院前期，专科护士对患者的腹膜透析换液操作步骤进行考核，考核合格才允许患者自行腹膜透析换液操作[4]。
　　 组建腹膜透析随访团队，提供延伸服务。腹膜透析随访团队由一名肾内科副主任医生、主治医师、腹膜透析专科护士组成。（1）腹膜透析专科护士收集腹膜透析患者资料，完善随访档案。（2）通过电话随访向患者讲解腹膜透析的相关知识;建立“腹膜透析病友关爱群”的微信群，定期发送有关腹膜透析的知识和宣教内容，推送七步洗手法及腹膜透析换液视频，并对一些需定期随访患者进行提醒，如连接短管到期需更换患者。
　　（3）腹膜透析随访团队入户随访，出院7 d内进行首次入户随访，随访包含患者居家透析环境评估、消毒物品配备情况评估、患者换液操作规范性评估、腹膜炎预防知识评估、患者对发生腹膜炎症状知晓情况评估等，对于病情不稳定者随访团队增加入户随访频次[5-6]。
　　 开设腹膜透析护理门诊。（1）在护理部、肾内科主任积极支持下，开设腹膜透析护理门诊，由专职医生看诊，并由腹膜透析专科护士提供专业腹膜透析相关知识，专业技能操作培训。（2）腹膜透析专科护士每周坐诊，为复诊患者进行隧道口检查、换药，定期更换连接短管，进行导管清洁，评估患者出入量平情况。（3）定期在门诊开展患教会，并由操作规范患者进行换液操作示教，同时进行讲解，增加患者之间交流，提高患者腹膜透析换液操作正确性[7]。（4）与供货商协商，实现腹膜透析液送货上门服务，减轻患者来回搬运腹透液的负担。
　　1.3 观察指标
　　 比较改进前后腹膜透析患者掌握腹膜透析相关知识、规范七步洗手法、操作前洗手、操作时戴口罩、正确连接短管等的达标率及改进前后腹膜炎发生（复发）率。腹膜炎发病率=发病（复发）例次/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 21.0软件开展统计学处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 改进前后腹膜透析换液能力指标对比
　　 改进后，掌握腹膜透析相关知识、规范七步洗手法、操作前洗手、操作时戴口罩、正确连接短管，达标率均达到100%，高于改进前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 改进前后腹膜炎发生率对比
　　 改进后12个月，腹膜炎发生率为12.5%，低于改进前的37.5%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 改进前后护理满意率、医护人员信任率与门诊随访率
　　 改进后，患者护理满意率、医护人员信任率与门诊随访率均较改进前提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 腹膜炎是腹膜透析常见的并发症，换液不规范是腹膜炎发生的重要危险因素，直接影响透析的质量、持续性，增加并发症、死亡风险[8-9]。在过去医院对于腹膜透析对象的院外护理干预明显不足，患者及期家属换液不规范问题非常的突出，而医院的护理往往是滞后的，对患者的支持不足。从护理系统的角度来看，需要重视提升患者及其家属的护理能力，同时发挥医院的专业性，提供更多的护理支持，这样才能有助于构建完整的护理系统，控制护理风险[10-11]。 　　 本次研究显示，科室在为患者提供延伸服务后，经过成立CQI小组，积极寻找存在问题，根据问题寻找根本原因，并制定了一系列改进措施及实施计划，从在院培训、培训质量反馈、出院随访干预指导、腹膜透析专科门诊的设立，以构建完整的腹膜透析管理团队，为患者提供不同形式延伸服务[12]。结果显示，改进后，掌握腹膜透析相关知识、规范七步洗手法、操作前洗手、操作时戴口罩、正确连接短管，达标率均达到100%，高于改进前（P<0.05），提示延伸服务确实可以提升腹膜透析质量，提高患者换液操作的正确率。患者腹膜透析换液操作规范，最终可以降低腹膜炎发生风险，研究显示改进后12个月，腹膜炎发生率12.5%，低于改进前的37.5%（P<0.05）。活动还获得了许多无形成果：（1）患者对优质护理工作满意度提高;（2）患者对医护人员信任感提高;（3）患者门诊随访率提高;（4）护士进行反复培训，知识得到巩固和提高，进一步积累宣教方面知识，培养自学意识，腹膜炎发生率下降。通过对改进后患者的腹膜状态的实际情况进行分析，随机对照研究的研究效果可能更为理想，这一结果表明这腹膜炎可以被看作是可预防的疾病，患方自护不足是导致腹膜炎发生的主要原因。
　　 但是需要注意的是，延伸服务也存在一些不足，如腹膜透析团队人员不稳定、医护配合容易受到影响，延伸服务成本较高、无报销程序，部分患者家属不支持不足等。今后需要从以下几个方面进行改进：（1）与科室主任协商，由专职医生负责腹膜透析患者的管理，与腹膜透析专科护士配合，提升护理专科水平;（2）院外随访时，到办公室申请外出用车，外出随访使用耗材由科室支出;（3）进行健康宣教时，应将患者及家属共同列为培训对象，取得家属支持。
　　 延伸服务提高患者腹膜透析换液操作正确率，有助于降低腹膜炎等并发症发生风险，获得了患者的好评。
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　　（收稿日期：2019-05-05） （本文编辑：张亮亮）
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