专科护理质量指标在急性脑卒中患者管理中的应用 ??

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　　 【摘要】 目的：探讨专科护理质量指标在神经内科急性脑卒中患者护理质量管理中的作用。方法：选取2018年12月在笔者所在科室住院治疗第一诊断为急性脑卒中的患者98例为对照组，采用常规护理;2019年6月在笔者所在科室住院治疗第一诊断为急性脑卒中的患者92例为观察组，采用专科护理质量指标护理，比较专科护理质量指标实施前后护士操作正确率、患者及家属知识知晓率、并发症发生率、患者生活自理能力、患者满意率。结果：专科护理质量指标实施后，观察组护士操作正确率、患者及家属知识知晓率、患者生活自理能力、患者满意率均高于对照组，并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：应用专科护理质量指标，能提升专科护理质量和护士专科能力，减少并发症的发生，提高患者生活自理能力，提升患者满意度，使急性脑卒中专科护理更加标准化、规范化。
　　 【关键词】 急性脑卒中 专科质量指标 护理质量
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of nursing quality index on nursing quality management of patients with acute stroke in neurology department. Method： Selected 98 patients first diagnosed with acute stroke in our hospital during December 2018 as control group， who nursed with conventional nursing index. Selected 92 patients first diagnosed with acute stroke in our hospital during June 2019 as the observation group， who nursed with specialized nursing quality indicators. Compared the specialized nursing quality indicators before and after， including the implementation of the nurse operation accuracy， patients and their family’s knowledge awareness rate， incidences of complications， self care ability and patients satisfaction. Result： After the implementation of specialist nursing quality indicators， the operation accuracy of nurses， patients and their family’s knowledge awareness rate， self care ability and patients satisfaction in observation group were higher than that of the control group， and the complication rate was lower than the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of specialist nursing quality indicators can promote specialty nursing quality and nurses specialty ability， reduce the incidence of complications， improve patient self care ability and patient satisfaction. It can make acute brain stroke nurse more standardized and normalized.
　　 急性腦卒中是一种突发的、导致患者暂时或永久功能障碍的疾病，致死率及致残率高[1]。随着我国人口老龄化，脑卒中的发病率居高不下，对患者的生活质量、家庭和社会都带来了沉重的负担[2]。护士是接触患者最多的医务人员，护理质量水平的高低影响患者的医疗结果[3]。持续改进专科护理质量，需要实施科学的专科护理质量评价体系[4]。专科护理质量指标作为评价护理质量的工具，直接影响护理行为与护理效果[5]。我国护理质量敏感指标起步晚，发展不成熟，尚处于探索阶段[6]，目前的研究领域比较局限，如神经科的专科护理质量评价指标的研究较少[7]。以往笔者所在医院的护理质量评价体系多为通用监测指标，对急性脑卒中临床护理工作缺乏指导性，且不能体现神经内科专业内涵及特点，因此，建立并运用急性脑卒中患者的专科护理质量指标至关重要。2019年1月起，笔者所在科室实施急性脑卒中专科护理质量指标，对专科护理质量的提高取得满意效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 宜昌市第一人民医院为三级甲等综合医院，国家高级卒中中心，神经内科为本地区神经内科医疗质量控制中心，共3个病区及一个卒中单元，开放床位147张，其中卒中单元11张，护理人员共55名，年均收治脑卒中患者1 080例。选取2018年12月在笔者所在科室住院治疗第一诊断为急性脑卒中的患者98例为对照组，2019年6月（专科护理质量指标实施半年后）在笔者所在科室住院治疗第一诊断为急性脑卒中的患者92例为观察组。纳入标准：年龄≥25岁，第一诊断为急性脑卒中（脑梗死和脑出血），经CT或MRI确诊，收入卒中单元或神经内科专科病房的患者。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血患者。（2）精神障碍、昏迷、死亡患者。（3）入院后行手术或介入治疗的患者。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 　　1.2 方法
　　 对照组采用常规护理，主要包括病情观察、生理指标监测、遵医嘱用药及饮食指导、基础护理、健康宣教、并发症护理等。观察组应用专科护理质量指标，具体如下。
　　1.2.1 确定脑卒中专科护理质量指标，建立质量评价标准 按照笔者所在医院护理部要求，笔者所在科室专科护士长组织病区护士长及护理骨干进行小组讨论，针对神经内科最常见病种急性脑卒中患者需要关注的问题和落实的护理措施，通过检索数据库有关“专科护理质量指标”的文献，查阅参考“三级综合医院评审标准”“脑卒中共识指南”等，特制定出肢体早期康复和早期肠内营养两项专科护理质量指标及评价标准，并上报内科片区及护理部审核备案。
　　1.2.2 各项指标监测内容
　　1.2.2.1 肢体早期康复 （1）对每位急性脑卒中患者进行肢体功能障碍评估，包括患者生命体征、四肢肌力、肌张力，患者及家属对肢体活动的认知和需求，康复的种类和效果，首次评估要求患者入院后6 h内完成，病情变化随时评估，根据评估结果循序渐进地选择合适的康复方式。（2）患肢肌力0～3级摆放良肢位，患侧上肢呈肩关节稍外展、伸肘、伸腕、伸指，掌心向上，手指伸直并分开，肩下垫一枕头，使肩前伸，整个上肢放在枕头上;患侧下肢，在腰和髋部下面垫个软枕，使髋关节稍向内旋，膝下垫一小枕使膝关节稍弯曲，脚底不接触任何东西，特别是在痉挛期，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活动，使用防足下垂枕，定时进行肢体及关节被动功能锻炼，帮助患者自助被动运动;患肢肌力3级及以上指导患者主动运动。病情稳定后48 h内请康复科介入进行专业康复理疗。（3）向患者及家属做好宣教，包括肢体早期康复的作用及重要性、良肢位的摆放要求、功能锻炼的配合及用物准备等。（4）建立肢体早期康复实施记录表，记录每位肢体活动障碍患者的患肢部位、肌力分级、采取的护理措施及实施效果，每班记录患肢肌力、肌张力情况，进行床边及书面交接班。
　　1.2.2.2 早期肠内营养 （1）对每位急性脑卒中患者进行吞咽障碍评估，包括患者生命体征、营养风险、吞咽功能（使用洼田饮水试验），患者及家属对营养与进食的认知和需求，进食的方式和效果，对于营养筛查有风险的患者营养科会诊，与科室共同制定营养方案。首次评估要求患者入院后6 h内完成，病情变化随时评估，根据评估结果选择合适的进食方式。（2）吞咽功能1～2级的患者建议经口进食，选择适合患者的食物和餐具，进食时取端坐位或抬高床头30°以上，喂食前确保患者每口食物已吞下。吞咽功能3～5级的患者建议鼻饲，鼻饲患者签署知情同意书，选择合适型号的鼻胃管，置管长度合适，标识贴于鼻胃管远端约10 cm处，鼻贴每日更换。每次鼻饲前检查胃管是否在位通畅，回抽胃液了解胃残余量，鼻饲前后温开水冲管一次，患者病情允许取半卧位，鼻饲液种类、温度合适，每次不超过200 ml，间隔时间不少于2 h。持续营养液鼻饲患者，使用加温器加温，根据医嘱调整滴数或泵速，每4 h回抽判断有无胃潴留并冲管一次。鼻饲管路与静脉等其他管路分开，悬挂肠内营养标识、特殊治疗单。（3）向患者及家属做好宣教，包括经口进食的体位、进餐环境、食物种类及餐具的选择，留置胃管的体位、营养液种类及温度、防导管滑脱等。（4）建立肠内营养实施记录表，记录每位吞咽障碍患者的吞咽功能评估结果，采取的护理措施及实施效果，每班记录鼻胃管在位情况，进行床边及书面交接班。
　　1.2.3 指标监测方法 （1）专科护理质量指标及评价标准形成后由专科护士长培训全科护理人员，包括指标建立的意义、计算公式、具体的护理措施、并发症的预防和处理，人人考核过关，确保指标监测的客观准确。（2）所有病区均严格按照急性腦卒中专科护理质量标准实施护理措施。（3）病区护士长及2名质控员每周对病区现存的所有急性脑卒中患者进行抽查，现场查看护士操作，提问患者及家属对相关知识的知晓情况，追踪肺部感染、深静脉血栓两种并发症发生情况。（4）各病区每月进行一次数据总结，由病区护士长审核好后报专科护士长及科护士长，同时科护士长每月、护理部每季度对专科护理质量指标的实施进行检查，通过科室、内科片区、护理部三级质控保证指标的实施和不断改进。如未达标，则科内进行原因分析、提出整改措施并持续质量改进且做好记录。
　　1.3 评价方法
　　 比较急性脑卒中患者专科护理质量指标建立前后护士操作正确率、患者及家属健康知识知晓率、并发症发生率、患者生活自理能力、患者满意度。操作正确率=抽查护士正确操作例次/抽查护士操作总例次×100%;健康知识知晓率=抽查患者及家属回答正确例数/抽查患者及家属总例数×100%;并发症发生率=（肺部感染、深静脉血栓）并发症发生例数/抽查患者总例数×100%;患者生活自理能力采用Barthel生活自理能力评估量表，总分100分;患者满意度调查针对笔者所在科室所有急性脑卒中患者，使用患者满意度调查评价表，共15个条目，分为非常不满意、不太满意、一般满意、比较满意、非常满意五个等级，分别赋分0～4分，满分60分，得分54分以上为满意。
　　1.4 统计学处理
　　 数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者各观察指标比较
　　 专科护理质量指标实施后观察组患者护士操作正确率、患者及家属知识知晓率、患者满意率较对照组均有所提高，并发症发生率较对照组有所下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 专科护理质量指标实施前后两组患者生活自理能力Barthel指数比较
　　 两组患者入院时Barthel指数差异无统计学意义（P>0.05）;出院时Barthel指数相比差异有统计学意义（P<0.01），见表2。 　　3 讨论
　　 吞咽障碍、偏瘫是脑卒中的常见症状，可引起营养不良、肺部感染、深静脉血栓、肢体挛缩畸形等诸多并发症，造成患者生活自理能力下降，严重影响疾病的预后。早期活动与营养可以减少卒中相关并发症，提高生活质量[8]。随着社会经济的发展、医疗模式的改变和护理理念的更新，急性脑卒中患者的管理越来越被神经内科护理团队所重视。笔者所在科室原有专科指标虽然包含脑卒中专科质量指标，但内容笼统不具体，没有详细的实施内容及检查评价标准，不同层级护士理解有偏差，护理效果欠佳，所以临床护理工作需要一个规范的专科护理质量指标体系来指导。本研究将急性脑卒中患者肢体早期康复和早期肠内营养两项专科指标进行细化，每项指标均从护理评估、护理操作、知识宣教、护理记录、交接班等方面细化成若干具体条目，并纳入急性脑卒中患者日常管理，每一项指标的详细内容就是其质量标准[9]。
　　 本研究结果表明，急性脑卒中专科护理质量指标实施半年后，护士操作正确率、患者及家属知识知晓率、患者满意率较实施前均有所提高，并发症发生率较实施前有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。（1）早期肢体康复及肠内营养专科护理质量指标的实施，使护理人员在护理过程中有据可依，不同资质护理人员均按照操作标准实施护理，明确了应该做什么、应该怎么做，护士对管理目标更加明确，护理操作过程更加严谨规范，护士操作的正确率得到明显提高。（2）建立专科护理质量指标，对全体护理人员进行培训考核，人人掌握健康知识，护理人员的专科知识水平得到提升。护理人员对患者及家属进行健康知识宣教时可选择不同时机、采用多种方式，但宣教内容保持一致，以免出现知识混淆，便于患者和家属理解和接受，提高健康知识知晓率。（3）专科护理质量指标结合急性脑卒中疾病特点制定，护理与医疗、康复的结合更紧密，真正有效指导护士临床护理工作;护理人员对患者功能进行动态评估，及时调整护理计划，尽早采取护理措施，病情观察更准确，护理操作更标准，从而有效减少并发症的发生，改善患者护理效果。（4）护理人员在护理评估及操作的过程中与患者及家属充分沟通交流，进行细致全面的健康知识宣教，整个就医过程中患者及家属全程参与护理过程，与护理人员共同选择更适合患者的护理方案，同时避免因为操作标准不统一或者宣教内容不一致造成患方对护理人员的不信任，既保障患者安全，又使患者及家属对护理过程更加了解、对护理人员更加信任，护患关系更和谐，患者满意度得到提升。
　　 本研究结果所示，运用专科护理质量指标后，患者的生活自理能力明显提高。运用专科护理质量指标，在急性脑卒中患者发病的早期进行肢体功能康复和肠内营养支持，及时评估、评价患者的功能障碍程度及营养症状，医护患三方对患者的疾病及功能恢复情况更加重视，患者的康复离不开家属的参与[10]，在医疗干预的同时能主动预见性进行康复及护理干预，患者及家属也能知晓更多疾病相关知识，同时得到标准化同质化的护理，从而改善患者的生活自理能力，提高生活质量[8]。
　　 综上所述，专科护理质量指标将护理质量监测进行量化，具有可操作性、可持续性，能科学、客观地评价护理效果[11-12]，体现了专科护理内涵。同时也便于管理者按照标准检查评价，避免评价主观、尺度不一造成的结果偏倚，监测结果更可信，从过程指标、终末指标多角度有效评价护理质量，指导临床护理工作[13]，以便发现护理工作存在的不足并及时改进。在以后的护理工作中，笔者所在科室将根据实施过程中呈现的问题对监测指标进行动态调整，并结合科室收治疾病特点制定更多的专科护理质量指标，促进神经内科护理发展，达到护理质量持续改进。
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　　（收稿日期：2019-10-25） （本文編辑：张亮亮）
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