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优化急救护理路径在急性缺血性脑卒中患者中的应用效果

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  [摘要]目的 探讨优化急救护理路径在急性缺血性脑卒中(CIS)患者中的应用效果。方法 选取2017年1~12月在我院就诊的220例CIS患者作为研究对象,按护理方式的不同分为对照组(110例)和干预组(110例)。对照组采用传统的急救护理路径,干预组采用优化的急救护理路径;比较两组的分诊评估时间、建立静脉通道时间、送影像学检查时间、专科医生会诊到达时间、急诊停留时间、抢救成功率及死亡率情况。结果 干预后,干预组的分诊评估时间、建立静脉通道时间、送影像学检查时间、专科医生会诊到达时间及急诊停留时间明显短于对照组(P<0.05)。干预组抢救成功率高于对照组,死亡率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 给予CIS患者实施优化的急救护理路径能为急救争取更多的治疗时间,患者能及早接受专科治疗,提高救治效率,使工作流程更为规范,应当在临床中普遍应用。
  [关键词]急救护理路径;脑卒中;应用效果
  [中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2019)5(b)-0228-05
  Application effect of optimizing emergency nursing pathway in patients with acute ischemic stroke
  CHEN Sheng-di WANG Min-fang
  Department of Emergency, Guangzhou Panyu District Central Hospital, Guangdong Province, Guangzhou 511400, China
  [Abstract] Objective To explore the application effect of optimizing emergency nursing pathway in patients with acute ischemic stroke (CIS). Methods A total of 220 patients with CIS who admitted to our hospital from January to December 2017 were selected and divided into the control group (110 cases) and the intervention group (110 cases) according to different nursing methods. The control group was received the traditional emergency nursing pathway and the intervention group was received the optimizing emergency nursing pathway. The time of triage assessment, the time of establishing venous access, the time of sending imaging examination, the arrival time of specialist consultation, the time of emergency stay, the rescue success rate and mortality rate were compared between the two groups. Results After the intervention, the time of triage assessment, the time of establishing venous access, the time of sending imaging examination, the arrival time of specialist consultation and the time of emergency stay of the intervention group were significantly shorter than those of the control group (P<0.05). The rescue success rate was higher than that of the control group, mortality rate of the intervention group was lower than these of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion The optimizing emergency nursing pathway for patients with CIS can obtain more treatment time for first aid. Patients can receive specialist treatment as soon as possible, improve the efficiency of treatment, and make the workflow more standardized. It should be widely used in clinical practice.
  [Key words] Emergency nursing path; Stroke; Application effect
  急性腦卒中是临床中常见的疾病类型,其中急性缺血性脑卒中(CIS)是最常见的卒中类型,约占全部脑卒中的60%~80%[1],该类患者有较高的致残率及死亡率,应对其尽早的确诊及治疗,尽可能改善预后,保证患者生活质量[2-4]。有研究表明,院内救治延迟的影响因素包括预检分诊时间长、急救治疗流程繁琐、科室间的团队合作衔接不到位,绿色通道时间管理不佳、医务人员的认知不足、患者及家属的认知不足等[5-7]。针对以上问题,如何精、准、快成为脑卒中患者救治过程中的首要因素,急诊作为医院的窗口,是接收此类患者最多的部门。所以,从急诊入手建立高效的CIS急救护理路径,通过早识别,早救治,为患者赢得更多的急救时间[8]。本研究从系统层面进行改良,建立CIS的急救护理路径,通过医、技、护三方的良好配合,收到了良好的效果,现报道如下。   1资料与方法
  1.1一般资料
  选取2017年1~12月我院收治的220例CIS患者作为研究对象,按就诊时间先后分为对照组(110例)和干预组(110例)。对照组中,男63例,女47例;年龄36~74岁,平均(44.90±8.33)岁。干预组中,男58例,女52例;年龄38~75岁,平均(45.74±9.03)岁。两组的性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①自行到我院治疗或由我院医护人员出车接回;②依据最新循证指南[1,9-10],符合CIS的诊断标准,并经CT和(或)MRI检查证实。排除标准:因不可抗拒性因素导致无法进入路径的患者,如家属不同意治疗方案等。本研究经医院医学伦理委员会审核批准,所有患者及家属均签署手术知情同意书。
  1.2方法
  1.2.1对照组 采用常规急性脑卒中护理临床路径,具体方法如下。自行来我院就诊或医护人员出车接回的患者,按照患者的病情分级分区救治,为其建立静脉通道并采集血液进行检查,以及对其进行影像学检查;根据影像学结果判断患者是缺血性脑卒中或出血性脑卒中,分别请神经内科或神经外科专科会诊后收入专科治疗。
  1.2.2干预组 采取优化的CIS急救护理路径,具体措施如下。①确定主题,组建团队:成立CIS管理小组,由医务科、急诊科、神经内科、神经外科、影像学、检验科及药学部管理成员共同组成,责任到部门,以提高工作的效率及保证各个救治环节紧密衔接。②制定CIS急救护理流程:基于我院原有的《急性脑卒中临床护理路径》,2017年7月重新修订CIS患者急救护理路径(图1)。明确各个环节的工作标准、分工及时限等,包括预检分诊、诊治方案,以及不同诊治方案的医、护、技三方配合等。患者到急诊科后,患者出现以下神经病学临床症状和体征:a.不能说话、言语不清或理解力下降;b.单侧或双侧肢体麻木、感觉障碍、无力;c.单侧口角歪斜或面部麻木;d.头晕伴视野缺损,符合2项为高度疑似患者。分诊护士在1~2 min内完成预检分诊。符合急性脑卒中高度疑似对象,立即入抢救室开通绿色通道,实行先救治后付费;导入抢救室的1~2 min内通畅呼吸,吸氧,将床头抬高至30°,10 min内建立静脉通道及采血化验、快速血糖监测、连接心电监护密切监测生命体征等;20 min内送血液标本到检验科化验,护士负责领回各项检查报告;20 min内送患者进行影像学检查,并电话通知影像科做好工作安排;在送影像科前,急诊科护士电话通知神经内科及神经外科医生会诊;会诊医生接到会诊通知后,10 min内到影像科共同诊断患者是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中,确定专科治疗方案。如患者符合静脉溶栓条件,首选推荐静脉溶栓治疗,在60 min内开始静脉溶栓。如为重度脑卒中,符合血管内介入技术或手术指征,护士需60 min内完成术前准备后送手术治疗。③心理护理干预:由于患者及家属对突发患病情况并无心理准备,加之对疾病相关知识的了解较少,会有焦虑、抑郁、恐惧等负面心理情绪,国内医疗环境下患者及家属对医务人员的不信任,容易导致患方不配合治疗,这与赵艺皓等[11]的研究结果一致。在急救的整个过程中,医务人员与患者及家属有效沟通,对其心理进行疏导,并安抚浮躁等情绪,宣传疾病相关健康知识及治疗护理配合相关知识,使其与家属能有一个积极的态度配合治疗,而缩短患者及家属选择治疗方案所用的时间。④优化转运流程:依据我国重症患者转运指南[12],采用《危重症患者转运护理单》,在转运前对患者的情况进行系统评估,按照评估的情况配带氧气瓶、便携式监护仪、便携式吸痰车及急救箱等,转运前通知专科做好接收准备并填写交接单,通知运送相关人员到位共同转运;转运中对患者的生命体征连续实时监测,一旦出现异常情况则立即汇报专科医生,并对症处理。⑤多样化培训:急救护理路径改善后,采用集中授课、标准化视频教学、工作坊、微课堂、个案分享等形式培训医务人员相关理论知识;操作技能采用模拟操作、情景演练的方式开展培训,促进护理人员熟悉并详细掌握CIS患者实施优化的急救护理路径的相关工作,并积极配合医师。⑥质量控制:a.制定标准化预检分诊指引。并纳入预检分诊岗位准入培训中,分诊护士考核合格才从事预检分诊岗位,保证预检分诊护士能及早识别CIS高度疑似对象,尤其是危重患者。b.对全科护理人员进行相关知识的培训与考核。包括理论及技能操作,并采用情景模拟演练及考核方式评价护士的临床实践能力,包括综合急救技能、应急能力、分析解决问题的能力、协调能力及团队合作性等。c.采用“定标准、定分工、定时限”等模式开展工作,对每位患者进行严格的管理,通过对关键环节的数据收集,追踪急救措施超时原因,并进行原因分析和制定整改措施。d.每月组织全科医护人员召开工作质量讨论会,对典型案例进行分析,并总结出急救护理路径成功或失败的原因,并探讨出相应的解决方案。
  1.3评判指标
  比较两组不同护理干预后的分诊评估时间、建立静脉通道时间、影像学检查时间、专科医生会诊到达时间、急诊停留时间、抢救成功率及死亡率的情况。
  1.4统计学方法
  采用SPSS 19.0统计学软件分析处理数据,计量资料用(x±s)表示,采用t检验;计数资料用百分率(%)表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
  2结果
  2.1两组治疗情况的比较
  干预组分诊评估时间、建立静脉通道时间、影像学检查时间、专科医生会诊到达时间、急诊停留时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
  2.2兩组抢救成功率和死亡率的比较
  干预组抢救成功率高于对照组,死亡率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
  3讨论
  3.1 CIS急救护理路径的优化规范了诊疗行为,有利于救治环节紧密衔接   Murray等[13]分析了医疗护理中延迟服务的原因,其中医务人员分工不合理和职责不明确是导致院内救治延迟的一个重要原因。由于院内诊疗流程不规范,救治的相关科室衔接不紧密,造成院内救治延迟,部分即使在时间窗内就诊的患者也失去宝贵的治疗时机[14]。本研究结果显示,急救护理路径优化后,管理小组对工作流程及指引进行标准化,各个关键环节分工明确,工作责任落实到各个部门,让医务人员的工作有章可循,工作质量有标准评价,规范了诊疗行为,保证工作质量落实到位,增强了各部门的沟通及积极性,救治环节紧密衔接。
  3.2 CIS急救护理路径的优化有利于提升救治环节的时效性及抢救成功率
  医院就诊流程包括挂号、就诊、医生诊治、缴费、完善相关检查、专科医生会诊及诊治、转运、执行各项治疗等,医院管理流程的繁琐造成救治时间延迟,在我国这种现象更加明显,简化医院管理流程能缩短救治时间[15]。也有研究表明[7],医院完善急诊救治的绿色通道,明显提高救治的时效。本研究中,对急性脑卒中高度疑似对象,分诊护士快速识别,立即导入抢救室并开通绿色通道救治,实行先救治后付费,简化了救治流程,为患者争取更多的急救时间,对急救护理路径的关键环节有明确的完成时限,避免了急救处理延迟状况,同时管理小组对关键环节进行严密监控,发现急救护理路径失效的真正原因,对失效的原因进行追踪与分析,制订有据可依的干预方案,本研究结果显示,救治时间明显缩短,明显提高救治环节的时效性及抢救成功率。
  3.3 CIS急救护理路径的优化提高转运的安全性
  急性脑卒中是常见急危重症,起病急、进展快,这类患者要及时转运到相关医院或科室进一步检查及治疗,但在转运过程中存在一定的风险,可造成不同程度并发症[16-17],不但会影响患者的诊疗进程及疾病的预后,还会造成医疗纠纷的发生,这对患者的安全转运提出了更高的要求。本研究优化转运流程,患者转运前实行系统的评估,及时发现患者现存或潜在的风险问题,提示医务人员配备相应的转运设备和工作准备,注重转运过程每个阶段的持续评估,及早发现病情变化及早处理,从而提高了转运安全性。
  3.4 CIS急救护理路径的优化可提升医务人员相关知识和操作技能并逐渐走向科学化管理
  Behrens等[18]研究显示,对急诊科医务人员进行规范化培训可显著减少急救延误时间。本研究中急救护理路径改善后,采用集中授课、标准化视频教学、工作坊、微课堂、个案分享等多样化形式培训医务人员相关理论知识,操作技能方面采用模拟操作、情景演练的方式开展培训,最后通过情景模拟演练的形式评价医务人员的临床实践能力。规范化培训为抢救质量的提高奠定了基础,使护理管理者逐步摆脱传统经验式管理,走向科学化管理。
  综上所述,CIS患者采用优化的急救护理路径,以“定标准、定分工及定时限”模式开展工作,标准清晰,分工明确、工作流程顺畅,医、技、护三方配合良好,救治环节紧密衔接,尽可能的为患者争取更多的治疗时间,并改善预后,保证其生存质量,应当在临床推广应用。
  [参考文献]
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  (收稿日期:2018-11-08 本文編辑:崔建中)
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