干预性护理在危重CRRT治疗非计划下机的效果分析

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　　[摘要] 目的 探討干预性护理在危重CRRT治疗非计划下机的效果分析。方法 方便选取2017年1月—2019年1月在该院ICU行CRRT治疗的70例危重患者，随机分为两组，对照组采用常规护理，观察组采用干预性护理，比较两组患者非计划性下机发生率、非计划下机原因、治疗时间。结果 观察组非计划性下机发生率为11.43%明显低于对照组的31.43%，而计划性下机率为88.57%明显高于对照组的68.57%（χ2=12.780，P<0.05）;观察组动脉压过高、跨膜压过高、管路内有空气、滤器凝血等非计划性下机原因发生率分别为2.86%、2.86%、0.00%、5.71%明显低于对照组的8.57%、5.71%、5.71%、11.43%（χ2=6.780、5.210、6.960、7.020，P<0.05）;观察组非计划性下机时间（16.7±9.5）h明显短于对照组的（24.6±11.8）h，而CRRT时间（33.4±10.9）h明显长于对照组的（19.8±5.8）h（t=5.647、4.749，P<0.05）。结论 干预性护理在危重CRRT治疗非计划下机的效果显著，能有效降低CRRT治疗非计划下机率，对相关因素进行针对性防治，能有效延长CRRT治疗时间，提升护理效果，具有积极的临床意义。
　　[关键词] 危重症;CRRT治疗;非计划下机;干预性护理;护理效果
　　[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）01（b）-0137-03
　　Analysis of the Effect of Interventional Nursing on Unplanned Downtime in Critical CRRT
　　PENG Xiao-jie1， JIANG Zhen-qiang2， CHEN Zan-mei1
　　1.Department of Critical Care Medicine， Heyuan People's Hospital， Heyuan， Guangdong Province， 517025 China; 2.Department of Thoracic Surgery， People's Hospital of Heyuan， Heyuan， Guangdong Province， 517025 China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of interventional nursing on unplanned downtime in critical CRRT. Methods  Convenient select 70 patients with critically ill patients who underwent CRRT in the hospital from January 2017 to January 2019 were randomly divided into two groups. The control group received routine nursing and the observation group used interventional nursing. The two groups were compared under unplanned downtime incidence， unplanned downtime causes， treatment time. Results The unplanned rate of 11.43% in the observation group was significantly lower than that in the control group （31.43%）， while the planned lower rate was 88.57%， which was significantly higher than that in the control group 68.57% （χ2=12.780， P<0.05）. In the observation group， the incidence of unplanned downtime such as high arterial pressure， high transmembrane pressure， air in the pipeline， and coagulation of the filter was 2.86%， 2.86%， 0.00%， and 5.71%， respectively， which was significantly lower than that of the control group 8.57%， 5.71%， 5.71%， 11.43%（χ2=6.780， 5.210， 6.960， 7.020， P<0.05）; the unplanned downtime of the observation group （16.7±9.5） h was significantly shorter than that of the control group （24.6±11.8） h， and CRRT time （33.4±10.9）h was significantly longer than the control group（19.8±5.8）h（t=5.647， 4.749， P<0.05）. Conclusion Interventional nursing is effective in the unplanned operation of critical CRRT. It can effectively reduce the unplanned rate of CRRT treatment， and prevent and treat related factors. It can effectively prolong the treatment time of CRRT and improve the nursing effect. It has positive clinical significance. 　　[Key words] Critical illness; CRRT treatment; Unplanned machine; Interventional nursing; Nursing effect
　　连续血液净化治疗（CRRT）是ICU中危重症患者进行抢救的重要支持性手段，尤其在急慢性肾衰竭、重症感染、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎等患者的治疗中，具有独特的优势。CRRT通过高通透性滤器将血液中的过多水分、代谢产物、毒物、各种致病性因子等清除出体外，能有效改善机体内环境，稳定心血管功能[1]。但临床在治疗过程中，常因各种原因导致单次治疗目标无法顺利完成，出现非计划下机情况，导致治疗中断，不但影响治疗效果，加重了患者的病情，也加大了医护人员的工作量，更造成了ICU医疗资源的浪费[2]。因此，在CRRT治疗中制定针对性的护理干预措施至关重要。该研究进一步分析2017年1月—2019年1月该院35例危重患者使用干预性护理在危重CRRT治疗非计划下机的效果，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取在该院ICU行CRRT治疗的70例危重患者，随机分为两组。观察组35例，男20例、女15例;年龄34～78岁，平均年龄（61.9±10.7）岁。对照组35例，男21例、女14例;年龄32～79岁，平均年龄（62.2±11.3）岁。所有患者均符合危重症纳入标准，均在ICU接受治疗;其中，急慢性肾衰竭31例、急性重症胰腺炎18例、感染性休克14例、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5例、其他2例;所有患者均行CRRT治疗，计划治疗时间在20 h，ICU入住时间>72 h。该研究经该院伦理委员会批准，所有患者知情同意，自愿加入研究。两组患者的临床资料差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比分析。
　　1.2  CRRT治疗方法
　　根据患者的病情、凝血等生化指标、生命体征情况等选择个体化治疗模式，使用贝朗或者费森尤斯血滤机，在股静脉局部麻醉后进行穿刺，置入12 Fr单针双腔导管，建立临时血管通路，治疗模式选择CVVH（持续静脉-静脉血液滤过）;置换液采用血液滤过置换基础液4 000 mL;根据抗凝方式确定血流速度，若凝血功能异常，使用前稀释;若凝血功能正常，则用低分子肝素钙抗凝，在治疗前30 min静推首剂负荷量的1 000～2 000 U，维持量200～800 U/h;血流速度180～250 mL/min，置换液1 800～2 200 mL/h[3]。
　　1.3  护理方法
　　对照组采用常规护理，密切观察生命体征变化、管理仪器运行、血管通路管理、液体管理、并发症处理等。观察组采用干预性护理：（1）分析非计划下机的原因。①抗凝剂监测不到位。若凝血功能正常，则用低分子肝素钙抗凝，在治疗前30 min静推首剂负荷量的1 000～2 000 U，低分子那曲肝素抗凝中未及时根据凝血功能结果调整泵入量。②滤器内进了空气。动脉壶液面过低，或动脉端输注完白蛋白或生理盐水后未及时夹闭，空氣进入动脉壶和滤器，导致小气泡残留在滤器内，产生气血界面，易引发凝血[4]。③静脉壶液面过低。静脉壶液面过低、置换液未及时更换，可导致气泡进入静脉壶甚至血路空气探测器，导致血泵工作停止，增加了滤器凝血风险。④患者因素。患者本身合并多种基础疾病，血液黏稠度较高;或在治疗过程中出现躁动导致血管通路弯曲、移位，或血流量不足，最终出现跨膜压增高，滤器凝血。（2）预冲管路。管路中出现气泡是引起凝血的重要因素，故护理人员在管路安装过程中确保紧密连接各接头，防止空气进入;使用肝素生理盐水预冲管路，并轻拍滤器，使气泡随预冲液排出;若病情允许，可用肝素稀释液浸泡管路30 min，使管道与滤器中吸附少量肝素，以减少滤器凝血[5]。（3）合理选择置换液稀释方法。置换液采用前稀释法，预先稀释血液，降低血液黏稠度，能有效降低凝血发生率，延长滤器使用时间;CRRT治疗过程中尽量减少血制品输入，或减慢滴速，提高血泵转速，减少滤器凝血[6]。（4）密切观察管路。改进常规CRRT操作流程，在治疗前30 min预冲管，加强治疗期间巡视，尽早发现管路、滤器有无凝血，一旦发现，立即调整抗凝剂量或方式;治疗期间遵医嘱检查凝血功能，根据检查结果动态调整抗凝方式，并密切监测血压变化，如动脉压、静脉压、跨膜压等，尽早发现凝血风险，及时调整治疗模式与参数[7]。（5）正确护理股静脉导管。严格执行深静脉导管护理规范，原则上不允许经CRRT临时血管通路抽血、输液;CRRT治疗间歇期，每日冲管2次，以防血栓发生;CRRT治疗结束后分别使用生理盐水10～20 mL脉冲式冲洗动静脉管路，冲洗干净附壁血液，再用肝素原液正压封管，注射完毕前夹闭管腔根部[8]。（6）心理护理。对发生躁动的患者分析原因、对症处理;及时评估患者的心理状态，CRRT治疗时间较长、患者不能耐受，给予及时的心理安慰和心理支持，向患者做好耐心的解释工作，尽量帮助患者改善体位，促进躯体的舒适度，缓解焦虑、烦躁不安等负面情绪;对于神志不清或心理护理无效的患者，使用约束带束缚置管一侧肢体，必要时给予镇静、镇痛药物，确保治疗的平稳进行[9]。
　　1.4  观察指标
　　记录非计划性下机发生率;统计导致非计划性下机的原因，包括动脉压过高、跨膜压过高、管路内有空气、滤器凝血等;记录非计划性下机时间、CRRT时间。
　　1.5  统计方法
　　应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  非计划性下机发生率 　　观察组非计性下机发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2  非计划性下机因素
　　两组患者非计划性下机因素比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3  治疗时间
　　观察组患者治疗时间优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3  讨论
　　ICU危重症患者病情复杂、变化迅速，CRRT治疗对于改善患者机体代谢状态、维持内环境的稳定有重要临床作用。护理干预是维持CRRT功能状态良好的重要手段，对于降低非计划性下机几率有重要意义。常规护理对CRRT护理仅停留在管道安装、机器预冲以及治疗过程中的监护，未对CRRT有深刻认识，大多依靠临床经验处理报警，容易发生非计划性下机。干预性护理针对非计划性下机发生的原因，制定护理策略，规范了护理操作细节、注重抗凝剂的合理使用、进行预防性冲管、加强滤器凝血监护等，并提升护理人员CRRT理论知识和操作技能的培训，有利于早期预防或发现可能导致非计划性下机的潜在危险因素，早期给予处理，降低非计划性下机发生率，延长CRRT治疗时间，促进患者病情的早期改善。
　　该研究结果显示，观察组非计划性下机发生率为11.43%明显低于对照组的31.43%，而计划性下机率为88.57%明显高于对照组的68.57%（P<0.05;观察组动脉压过高、跨膜压过高、管路内有空气、滤器凝血等非计划性下机原因发生率分别为2.86%、2.86%、0.00%、5.71%明显低于对照组的8.57%、5.71%、5.71%、11.43%（P<0.05）;观察组非计划性下机时间（16.7±9.5）h明显短于对照组的（24.6±11.8）h，而CRRT时间（33.4±10.9）h明显长于对照组的（19.8±5.8）h（P<0.05）。充分说明干预性护理在危重CRRT治疗中能有效降低非计划下机率，延长CRRT治疗时间。
　　相关学者[10]研究显示，传统护理组非计划下机率为26.1%，综合护理干预组非计划下机率为7.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。认为在CRRT治疗中对现有护理资源进行整合，合理人员配置，科学优化流程，能确保CRRT治疗的顺利完成。与该研究结果一致。
　　综上所述，干预性护理在危重CRRT治疗非计划下机的效果确切，有效降低了非计划性下机率，确保CRRT治疗的顺利完成，值得在临床推广与使用。
　　[参考文献]
　　[1]  蒋志华.连续血液净化治疗病人非计划下机的原因分析与护理对策[J].全科护理，2015，13（29）：2939-2940.
　　[2]  邵亚娣.CRRT非计划性下机的原因分析与护理干预[J].护士进修杂志，2012，27（6）：546-548.
　　[3]  樊蓉，孔凌，邹华，等.降低连续性血液净化体外循环凝血导致非计划性下机发生率的实践[J].中国护理管理，2015，16（4）：475-477.
　　[4]  马雅琳，陈思，史媛媛，等.连续性肾脏替代治疗非计划性下机的影响因素及防范策略[J].中国老年学杂志，2017，37（3）：770-773.
　　[5]  方秀花，梅本刚.连续性肾脏替代治疗非计划性下机原因分析及护理对策[J].重庆医学，2016，45（27）：3881-3883.
　　[6]  唐泽丽.预防性护理在减少危重CRRT治疗过程中非计划下机的效果观察[J].中外女性健康研究，2017（20）：136-137.
　　[7]  韩秋然，李丽，褚娅琨.针对性护理干预对危重患者CRRT血管通路不畅的应用效果[J].检验医学与临床，2017，14（20）：3092-3094
　　[8]  黄艳青.品管圈活动对改善连续性肾脏替代治疗非计划性下机护理质量的研究[J].中国卫生产业，2018，15（18）：26-27.
　　[9]  查丽玲，周松，王婧，等.ICU患者持续性肾脏替代治療非计划性下机相关因素的研究[J].护理学杂志，2017，32（13）：31-34.
　　[10]  魏永越，赵丽萍，赵杨，等生物统计专业学生实践创新能力培养模式初探[J].中国卫生统计，2016，33（6）：1079-1081.
　　（收稿日期：2019-10-15）
　　[作者简介] 彭晓婕（1981-），女，广东河源人，本科，主管护师，研究方向：急危重症护理。
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