基于加速康复外科理念的专科化术前访视在腹腔镜肝切除患者中的应用

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　　[摘要]目的 探讨基于加速康复外科（ERAS）理念的专科化术前访视在腹腔镜肝切除患者中的应用效果。方法 选取2018年1～12月在衡阳市某三级甲等医院行腹腔镜肝切除80例患者，根据入院顺序编号随机分为试验组（n=40）和对照组（n=40）。对照组采用常规术前访视，试验组采用基于ERAS腹腔镜肝切除理念的专科化术前访视，比较两组访视前后焦虑评分、术后手术室相关并发症的发生率和术后康复情况。结果 试验组入手术室5 min后焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组术后手术室相关并发症总发生率及中重度疼痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组术后首次进食时间、下床活动时间、肛门排气时间、总住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 将基于ERAS理念的专科化术前访视应用于腹腔镜肝切除患者，能有效缓解患者焦虑，减少手术应激，促进患者术后康复，缩短住院时间。
　　[关键词]加速康复外科;专科化术前访视;腹腔镜肝切除;应用效果
　　[中图分类号] R657.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）4（a）-0208-04
　　[Abstract] Objective To investigate the application effect of specialized preoperative visits based on the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients undergoing laparoscopic hepatectomy. Methods A total of 80 patients undergoing laparoscopic hepatectomy in a tertiary class A hospital in Hengyang from January to December 2018 were selected and divided into the intervention group （n=40） and the control group （n=40） according to the admission sequence number . The control group received routin preoperative visit， the intervention group received specialized preoperative visits based on the ERAS concept. The anxiety scores before and after the visit， the incidence of postoperative operating room-related complications and the postoperative rehabilitation were compared between two groups. Results The anxiety score of patients in the intervention group in 5 minutes after entering the operating room was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative operating room-related complications and the incidence of moderate to severe pain were lower in the intervention group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of first eating， activity without bed， exhaust after operation and total hospital stay were shorter in the intervention group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Applying specialized preoperative visits based on the ERAS concept to patients undergoing laparoscopic hepatectomy can effectively relieve anxiety， reduce surgical stress， and promote postoperative recovery， shorten hospital stay.
　　[Key words] Enhanced recovery after surgery; Specialized preoperative visit; Laparoscopic hepatectomy; Application effect
　　肝切除术是治疗肝脏肿瘤及部分肝内胆管结石的常用方法，近年来腹腔镜肝切除术快速发展，虽该方式创伤小、恢复快，但手术复杂程度高，风险较大，术前患者会出现不同程度的恐慌与焦虑，对术中和术后的身心康复均产生不利影响[1]。成功的术前访视能有效缓解患者术前焦虑，减少应激，提高手术安全性，多项研究表明[2-3]，国内手术室术前访视存在访视内容范围窄，缺乏术后康复宣教，专业性不强，没有突出专病专访及手术室专科特色，缺乏循证依据，访视对象单一等特征。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采取一系列基于循證医学有效措施以减少术后应激及并发症，加速患者术后康复的围术期管理方法[4]，专科化的术前访视能提高患者对手术的认知，同时对术前患者进行个体化的精准评估。本研究将基于ERAS理念的专科化术前访视模式应用于腹腔镜肝切除患者，效果良好，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2018年1～12月衡阳市某三级甲等医院肝胆外科腹腔镜肝叶切除80例患者，根据入院顺序编号随机分为试验和对照组，每组各40例。纳入标准：年龄>18岁，肝功能Child-Pugh分级为A或B级，美国麻醉协会（ASA）麻醉分级为Ⅱ或Ⅲ级，意识清楚，有正常的沟通能力;肢体活动自如，无功能障碍;经实验室、影像学检查确诊为肝脏、胆管疾病，且有择期手术指征。排除标准：有恶性肿瘤病史，有多次上腹部手术史;妊娠;术中中转开腹。退出标准：围术期严重并发症转入重症监护室或死亡。所有患者均知情同意本研究，本研究经医院医学伦理委员会批准。两组的性别、年龄、文化程度、术前诊断、肝功能Child-Pugh分級及麻醉ASA分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。
　　1.2方法
　　1.2.1对照组  实施传统的术前访视模式，术前1 d由巡回护士带科室自行设计的“手术患者术前访视单”完成术前访视工作。访视内容：了解患者一般临床资料，进行常规术前评估，介绍手术室环境，患者术前禁食12 h，禁饮4 h及其他术前注意事项。
　　1.2.2试验组  成立肝胆外科加速康复团队，同时组建手术室肝胆专科护理小组，在科室术前访单基础上，参考国际ERAS协会发布的肝脏手术ERAS指南[5]及我国的《腹腔镜肝切除术加速康复外科专家共识》[1]，结合张颖[6]的术前访式内容的标准制定腹腔镜肝切除访视内容，并对该组护士进行ERAS理念及在腹腔镜肝切除患者中的应用培训并考核。术前1 d由专科组巡回护士到病房访视，在常规访视的基础上融入ERAS理念及专科知识。①鼓励患者家属参与访视过程，讲解腹腔镜手术与传统手术的区别及优点，介绍本研究的手术团队，分享成功案例，告知患者肝脏是身体可再生的器官。②制作腹腔镜肝切除仪器设备及手术布局、手术体位、术中留置的管道等图文手册，讲解手术流程及相关操作意义，让手术患者及家属了解该手术信息。③告知术前6 h可正常进食，术前2 h口服碳水化合物400 ml（有胃肠道动力障碍的患者除外），无需肠道准备。④告知患者ERAS团队医护人员围术期进行多模式镇痛管理，准确评估，实施分级镇痛，鼓励患者正确表达疼痛并积极配合术后功能训练，如呼吸锻炼、有效咳嗽、踝泵运动、直腿抬高锻炼等。⑤根据患者的年龄、体重指数（BMI）、术前基础体温及手术因素等进行围术期低体温风险评估，便于术中每个阶段对患者进行针对性保温[7];同时进行手术压疮风险评估[8]，使用Caprini评分表[9]进行静脉血栓风险评估，术前根据各评估得分拟定相应的护理措施。
　　1.3观察指标及评价标准
　　1.3.1焦虑自评量表（SAS）评分  采用Zung的SAS量表分别在访视前和入手术室5 min后对手术患者进行焦虑评分。此量表共20个条目，采用4级评分，20个项目的分数相加得出总分，再乘以1.25取整数为标准分。以50分为焦虑评定分界值，分值越高，表明患者焦虑程度越明显。
　　1.3.2术后手术室相关并发症  以手术室护理密切相关的低体温或寒颤、感染（切口感染、腹腔感染及胸腔积液）、手术相关压力性损伤、静脉血栓、中重度疼痛的发生率为评价指标，术后疼痛评估采用数字评价量表（NRS）和面部表情量表（FPS）相结合的“疼痛评估尺”，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，于手术麻醉清醒后开始进行规律评估[10]。
　　1.3.3术后康复相关指标  根据ERAS理念的指导，将术后康复指标设为术后首次进食时间、下床活动时间、肛门排气时间及总住院时间。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组访视前和入手术室5 min后SAS评分的比较
　　两组访视前SAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;入手术室5 min后试验组SAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组入手术室5 min后的SAS评分低于访视前，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.2两组术后相关并发症及中重度疼痛发生率的比较
　　试验组术后手术室相关并发症、中重度疼痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.3两组术后康复相关指标、总住院时间的比较
　　试验组术后首次进食时间、下床活动时间、肛门排气时间、总住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表4）。
　　3讨论
　　3.1 EARS理念顺应手术患者术前访视的宣教需求
　　肝脏作为人体最大的器官，最大的消化腺，不良的术后结局威胁到患者生命安全，且中医认为，肝主疏泄，肝脏疾病患者易出现情绪波动，本研究结果显示，两组访视前均表现出明显的焦虑，恐惧等负面情绪，导致术前自主神经活动增加，心率加快，血压升高，影响手术顺利进行[11]。本研究依据ERAS理念专科化访视，试验组入手术室后的焦虑程度低于对照组（P<0.05），提示试验组缩短患者术前禁食禁饮时间，不进行常规的肠道准备，减少了术前口渴、恶心、焦虑、饥饿等症状的发生[12];本研究访视内容专科化，鼓励家属参与术前访视，有利于提高术前患者及家属的手术相关知识知晓率，建立患者术后康复的支持体系，可有效缓解患者焦虑[13-14]。对照组入手术室后SAS评分虽然较访视前降低，但仍存在明显的焦虑，提示常规访视难以缓解患者术前焦虑。手术相关疼痛是影响术后康复依从性的主要因素[14]，试验组通过对患者进行术后疼痛的相关知识宣教，结合加速康复团队多模式的镇痛管理，以达到最大程度的镇痛，最小的不良反应，中重度疼痛发生率低于对照组（P<0.05），有利于促进患者术后早期进行康复锻炼[15]。试验组术后首次进食时间、肛门排气时间短于对照组（P<0.05），因为研究[11]表明术前长时间禁食禁饮引起外周循环不良，导致机体内环境紊乱，使患者处于强应激状态，本研究通过缩短手术患者术前禁食禁饮时间，降低了术后胰岛素抵抗，减轻了应激反应，同时进行早期术后康复锻炼，进一步加快了消化道功能的恢复。 　　3.2专科化术前访视对患者术后手术室相关并发症的影响
　　腹腔镜肝切除术复杂程度高，手术时间较长，易产生手术相关并发症[16]，如术中术后低体温易增加患者心血管不良事件的发生率，延迟术后苏醒时间，增加伤口感染风险等，延迟住院时间[7]，试验组由专科组护士实施专科化术前访视，对腹腔镜肝切除手术患者进行各类相关风险评估，拟定精准有效的护理预防措施，做好充分的术前准备，提高手术效率，术后低体温、感染、手术相关压力性损伤、静脉血栓的发生率均低于对照组，以上并发症的减少，有利于患者术后康复，试验组住院时间短于对照组（P<0.05）。现有研究[12，18-20]還发现专科化术前访视不仅提高了手术患者术前相关知识的知晓率，减轻了应激反应，还提高了手术室护士的术前访视能力，促进了优质护理服务的开展。
　　综上所述，将ERAS理念与专科化术前访视相融合用于腹腔镜肝切除患者的术前护理，减轻了患者手术应激，促进了术后康复。但本研究只开展腹腔镜肝切除患者的术前访视研究，且样本量较少，可能对研究结果造成影响。望以后可开展大样本的随机对照研究，同时结合电子信息设备的应用，将进一步验证ERAS理念与专科化术前访视相融合应用于腹腔镜肝切除患者的效果。
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　　（收稿日期：2019-12-11  本文编辑：崔建中）
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