加速康复外科在腹腔镜肝切除术中的应用现状及研究进展

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　　[摘要]加速康复外科理念（ERAS）是21世纪外科发展的重要方向，其在减少患者应激，促进患者快速康复过程中，起到十分重要的作用。腹腔镜肝切除术是肝脏外科发展的重要方向，是21世纪微创化发展的必然选择，然而，腹腔镜肝切除术的技术要求高，术后并发症相对较多，其在开展ERAS理念的应用方面存在客观困难，限制了腹腔镜肝切除与ERAS理念的结合。如何将ERAS理念应用于腹腔镜肝切除术，是目前亟待研究并解决的问题，这对促进患者快速康复，提升医疗质量，具有十分重要的现实意义。
　　[关键词]加速康复外科;腹腔镜肝切除;围术期;治疗方案;多学科协作
　　[中图分类号] R459.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（a）-0019-05
　　Application status and research progress of enhanced recovery after surgery in laparoscopy liver resection
　　TIAN Tan-ping1   LUO Yong1，2▲   ZHOU Wei-hua1，3
　　1. Jishou University Medical College， Hu′nan Province， Jishou   416000， China; 2. Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Jishou University， Hu′nan Province， Jishou   416000， China; 3. Prenatal Diagnosis Center， the First Affiliated Hospital of Jishou University， Hu′nan Province， Jishou   416000， China
　　[Abstract] Enhanced recovery after surgery （ERAS） is an important direction of surgical development in the 21st century. It plays an important role in reducing patients stress and promoting rapid recovery of patients. Laparoscopic liver is an important direction for the development of liver surgery， and is an inevitable choice for the development of minimally invasive surgery in the 21st century. However， laparoscopic hepatectomy has high technical requirements and relatively few postoperative complications. And its application in the ERAS concept， there are objective difficulties in the aspect， which limits the combination of laparoscopic liver resection and ERAS concept. How to apply the ERAS concept to laparoscopic liver resection is an urgent problem to be studied and solved， which is of great practical significance for promoting rapid recovery of patients and improving medical quality.
　　[Key words] Enhanced recovery after surgery; Laparoscopic liver; Perioperative period; Treatment plan; Multidisciplinary collaboration
　　加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列循证医学证据为基础的围术期优化治疗措施，旨在控制围术期患者的生理和心理创伤应激反应，实现充分的术后镇痛，早期下床活动和促进器官功能恢复的程序，从而减少术后并发症，促进患者康复，缩短住院时间，节省医疗资源的一系列过程[1-3]。
　　这一概念于1997年由丹麦哥本哈根大学Kehlet教授[4]首次提出，经过临床实践的不断发展和完善，由南京大学医学院黎介寿院士等[5]于2007年首次引入国内外科学领域，最初应用于胃肠外科领域，通过临床实践证实可改善患者的围术期生存率，加速患者的康复。目前ERAS概念已逐渐应用于各种外科领域，包括心胸外科、胃肠外科、泌尿外科、妇产科、乳甲外科等，它在降低并发症发生率、降低死亡风险、降低患者入院率、减少医疗费用和缩短住院时间等方面具有显著效果。到目前为止，在国际上，已经在普通外科领域先后颁布了择期结肠手术、胰十二指肠切除术和直肠盆腔择期手术相应的ERAS指南，国内也发表了加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[6]、结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）[7]、肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）[8]和甲状腺外科ERAS中国专家共识（2018版）[9]。然而，在肝胆外科领域仍处于临床探索阶段，现将ERAS理念在腹腔镜肝切除术中的应用现状、挑战与对策做一综述，以便更好地促进ERAS在肝脏外科领域的进一步发展，指导临床实践。 　　1 ERAS在腹腔镜肝切除术中的应用现状
　　微创外科和加速康复外科是目前外科学发展的重要方向，代表外科学发展最前沿的理念。1991年，Reich等[10]首次把腹腔镜技术应用于肝切除手术，并取得良好的治疗效果，随着腹腔镜肝切除术的不断推广与发展，现已经发展成为一种成熟的微创化手术，越来越多的临床研究中心已经证实了各种微创肝切除术的安全性和有效性。然而，肝脏作为腹部最大的实质脏器，在腹腔镜手术中存在多种复杂的血液供应，如门静脉和肝动脉。肝切除过程中的缺血-再灌注损伤问题是不可避免的，不同程度的应激反应可能是手术后不可避免的问题，肝功能恢复缓慢，与其他器官相比，死亡率与并发症明显增加。随着ERAS概念的不断推进和发展，它减少了围术期患者的心理和生理创伤应激反应，加速术前器官功能和身体机能的恢复，从而减少应激反应和术后并发症，实现加速康复。ERAS在肝脏外科临床应用起步较晚，2008年，Dam和其团队率先将ERAS概念应用于临床研究[11]。2009年，Stoot[12]在ERAS腹腔镜肝切除术的国际应用方面处于领先地位[12]。ERAS在腹腔镜肝切除术中的应用，逐渐得到业内人士的广泛接受，继2016年欧洲ERAS协会开展肝脏手术的ERAS指南后[3]。国内肝脏外科领域也相继制定和颁布多项ERAS相关的专家共识，包括腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017版）[13]、肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）[14]和肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）[8]。肝脏外科ERAS是一系列围术期措施的优化整合和综合应用，整个执行过程中需要多个相关临床科室的密切配合与协助，包括外科医师、麻醉师、护士、营养师等，同时，也需要家属和患者的配合。现将目前腹腔镜肝切除过程中ERAS具体实施过程简单总结如下。
　　1.1术前ERAS策略
　　1.1.1腹腔镜肝切除术指征的严格把控  腹腔镜肝切除术因其创伤小和减少应激方面与ERAS理念一致，近年来临床上得到了不断推广与应用。但是，腹腔镜肝切除术的技术要求高，难度较大，因此，加强对腹腔镜肝切除术指征的控制十分重要[13]。
　　1.1.2术前宣教  腹腔镜肝切除术比较复杂，大多数患者在术前有不同程度的焦虑、恐慌等情绪，这会影响患者的自主神经功能，并产生不良应激反应，这不利于术后康复。在手术前介绍患者的病情，介绍ERAS策略的详细步骤，帮助消除患者焦虑，减少应激反应，良好的术前教育可以提高患者的依从性。Liang等[15-16]研究发现，患者术前的思想状态对患者术后康复具有重要意义。因此，术前教育是ERAS策略中的重要因素之一。
　　1.1.3术前禁食时间的改变  在胃肠外科研究中，Nygren等[17]发现术前6 h禁食固体食物和2 h禁食流质食物在术后并发症方面无显著差异。缩短手术前的禁食时间，可以显著减少口渴、焦虑和饥饿以及紧张等症状。术前2 h口服400 ml 12.5%碳水化合物可以提高患者对手术的耐受性，降低围术期胰岛素抵抗的发生率[17]。因此，ERAS概念表明有必要缩短患者的术前禁食时间。
　　1.1.4不常规术前肠道准备  术前肠道准备可能引起水电解质紊乱。但是目前还没有关于肝切除术术前肠道准备的研究与证据[13]。
　　1.1.5抗生素的预防性使用  由于肝切除過程中存在相关胆管的离断，少量的胆汁漏可能会造成感染，因此，预防性使用抗生素有其现实意义。首先，应使用广谱抗生素。如果手术时间>3 h或超过药物的半衰期，或成人出血量>1500 ml，建议术中补充单剂量[13]。
　　1.2术中ERAS策略
　　1.2.1术中出血的控制  术中出血是影响患者预后的重要因素，有效地控制术中出血，是ERAS的重要组成之一。首先，相关的研究指出，与开腹手术相比，10～14 mmHg气腹对减少术中出血有明显效果，同时，术中低中心静脉压（CVP）（<5 cmH2O）对术中出血控制具有明显优势，和开腹肝切除术一样可以减少出血[18]。其次，精准肝切除是减少出血的另一项重要举措，根据术前肝脏影像学评估，3D手术计划、术中超声等综合应用，实现术中肝切除准确，减少术中出血。通过一系列措施控制术中出血，是手术后患者加速康复的重要因素[19]。
　　1.2.2麻醉管理与体温控制  首先，ERAS提倡联合麻醉理念。饶竹青等[20]研究报道指出，全身麻醉联合罗哌卡因局部浸润麻醉，在降低麻醉疼痛评分、促进患者康复、缩短住院时间方面具有十分重要的作用。其次，ERAS理念建议预防术中低体温。根据有关RCT和Meta分析指出，低体温会显著增加出血和输血的发生率，建议多模式保温，使用加热器、加热毯、液体加热装置和其他措施来维持患者的核心体温>36℃，可以降低术后心脏并发症的发生率[21]。刘才堂[22]研究报道指出，多模式保温措施有利于保持内环境稳定，麻醉恢复室观察时间和麻醉苏醒时间明显缩短。
　　1.2.3引流管的放置问题  传统外科观念认为常规放置腹腔引流管，有利于术后观察出血、积液、胆漏、肠漏等情况，便于早发现、早处理。首先，ERAS理念指出，引流管的放置情况应根据术中情况决定，涉及肝切除范围大、手术创面大、有胆漏及出血等风险的患者建议放置引流管，术后没有出现胆漏、出血、腹腔感染等情况下，建议尽早拔出引流管，提升患者舒适度。Burt等[23]报道指出，术后并发症发生情况与是否放置引流管无必然关系。其次，ERAS理念建议，不常规留置鼻胃管。相关Meta分析等研究[24-26]指出，术前未放置胃肠减压管，患者术后肺部并发症发生率降低，促进患者术后康复，加速出院。
　　1.3术后ERAS策略
　　1.3.1术后早期饮食及营养支持  一项随机研究指出[27]，腹腔镜肝切除术后尽早进食，有助于促进患者的胃肠蠕动，缩短排气排便时间，加速患者康复。 　　1.3.2术后控制血糖  一项RCT研究发现[28]，维持血糖正常范围，可以减少患者的住院时间和术后并发症。
　　1.3.3止吐与疼痛管理  腹腔镜肝切除术后常见的不良反应是恶心呕吐及伤口疼痛，然后，加速康复理念中的重要一条是尽早经口饮食，因此，加强术后控制恶心呕吐十分重要，同时，疼痛是术后的主要压力因素之一。因疼痛刺激可引起血压增高，增加术后手术创面出血风险，以及影响术后早期下床活动，进而增加血栓形成风险，同时，延长住院时间，因此，加强术后疼痛管理是实施ERAS理念非常重要的环节。目前提倡围术期预防性镇痛和多模式镇痛[28]。
　　1.3.4术中及术后液体管理  目前术中液体管理采用目标导向液体治疗，目的是严格根据血流动力学综合分析，严格控制液体输注，避免因盲目输液而造成负面影响;术后液体管理，一般术后早期进食，那么液体的输注就会减少，这样有利于患者的早期康复[29-30]。
　　2 ERAS在腹腔镜肝切除术中的应用挑战
　　2.1传统观念思想观念束缚
　　医学的不断发展与进步，实际上也是经验的不断积累过程，从某种意义上讲，医学过程也就是经验过程，然后，就是因为太注重经验对临床治疗的指导作用，进而束缚了临床医师的思想观念，这就导致医务工作者对新思想、新理念的引进与吸收保持着观望与谨慎的态度。加速康复外科是采用了一系列围术期优化的处理措施，而这些措施在很大程度上颠覆了传统观念，进而导致很多医务工作者为了医疗安全而在短时间内难以接受ERAS的相关理念。比如：术前禁食禁饮12 h已经是术前常规措施之一，从这一措施实施到现在已经实施了半个多世纪，而目前推广的加速康复理念却将禁食禁饮时间进行缩短，根据循证医学证据提出了“术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁食流质”这一理念，其对术后并发症发生率无明显影响，而且明显降低了患者术前饥饿、口渴、焦虑、紧张等症状的发生率。所以说，如果不改变传统思想观念，一直固化不变，那么，新理念的推广将会迟滞，进而阻碍医学事业的向前发展[31-35]。
　　2.2医务人员之间的协调与配合欠缺
　　ERAS具体策略的实施过程需要外科医师、麻醉师、护士、营养师等多个临床相关科室人员的共同参与，然后，在实际操作过程中，如何做到各相关人员之间的无缝连接？如何确保ERAS策略适应所在的医疗中心实际情况？如何通过沟通交流确保执行REAS的医疗中心达成共识？这些问题都是ERAS策略执行过程中必须面对的问题，同时，也是现阶段推行ERAS策略的挑战。只有确保ERAS团队的相关工作人员之间在执行过程中无缝连接，才能保证ERAS策略的顺利实施。
　　2.3医疗行政部门的重视与推广力度不够
　　实施ERAS理念的具体措施过程，是涉及多学科、相互协作的整体过程，因此，医疗行政部门在充分的顶层设计之下，做好各科室之间的协调与组织显得十分重要。目前国内在推广ERAS策略力度方面还是呈相对保守状态，这可能与国家政策层面因素有关，因此，目前ERAS理念的实施也相对集中在大型医疗临床中心，比如南京大学附属鼓楼医院、华中科技大学附属同济医院、中山大学附属孙逸仙纪念医院、四川大学华西医院等大型临床医疗中心，因此，医疗行政部门的顶层设计与统筹协调及推广是十分重要的因素。
　　2.4微创技术的发展不平衡
　　腹腔镜肝切除术的技术难度较大，能够开展的临床医疗中心仅仅局限于部分医院，很多地级市医院仍然发展迟缓。而外科手术精准化与微创化是ERAS理念中至关重要的环节之一，因此，加快提升手术质量，推进手术微创化与精准化发展是促进ERAS理念发展的重要举措。
　　3推进ERAS理念的策略思考
　　ERAS理念的顺利开展和实施是一个涉及医疗行政部门顶层设计、各相关临床科室密切协作配合多学科合作的集成创新模式，这就决定了ERAS理念具体的实施过程难度较大。那么，如何推动ERAS理念的顺利开展以及确保其安全性呢？首先，开展知识传播和教育。任何新理念的推广与接受之前，必须先开展相关知识的培训与学习，同时，到ERAS理念开展较好的大型临床中心参观实践，了解ERAS相关策略具体实施过程中的细节，提升思想认识，促进传统观念的改变[36]。其次，提升微创精准肝切除技术水平。ERAS理念強调多学科协作过程，但是在这一理念执行过程中外科医师是核心，精准微创手术是确保ERAS整体实施顺利的核心举措，因此，相关的临床医疗中心必须提升微创手术水平。最后，加强院领导的顶层设计与把控。加速康复理念能够突破各种阻碍并顺利实施与院领导的统筹协调密不可分，因为ERAS团队建设涉及多个学科之间的协助，如何统一思想认识？如何高效协作？这些是需要核心组织领导的。
　　4小结与展望
　　笔者相信，微创外科与加速康复外科的紧密结合必将是21世纪外科学发展的方向。目前，随着全国各大型临床中心不断推广与实践ERAS理念，加速康复理念亦快速应用于腹腔镜肝切除的术前、术中及术后的全程管理中，同时也制定了《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识2017版》相关ERAS中国专家共识[13]。但是，我国医疗资源发展的不平衡性、患者情况的复杂性等情况客观存在，如何确保ERAS实施过程的安全性，是必须面对思考的问题。同时，在肝切除术中，需要根据肝切除的实际情况来实施。ERAS策略应该是个性化的，并且应针对不同患者的病情实施个性化的ERAS治疗计划，以确保ERAS实施过程中的安全性、有效性，以最小创伤，实现患者的最快康复、最佳疗效。同时，由于腹腔镜肝切除的ERAS理念近几年在国内才相继开始临床探索，相关的专家共识也是借鉴国外的相关指南[1，37]，因此，需要进一步的临床实践探索与总结，加强质量控制与持续改进策略[38]，在循证医学指导下积极开展多中心临床研究与探索，继续优化肝脏外科ERAS理念，促进更优、更合适的ERAS方案实施[39]。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-06-26  本文编辑：孟庆卿）
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