不同手术方法治疗腰椎间盘突出症的效果比较

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　　 【摘要】 目的：比較经皮椎间孔镜（PTED）椎间盘突出髓核摘除术与常规术式后路椎板开窗减压髓核摘除术（FD）治疗腰椎间盘突出症的效果。方法：选择2015年1月-2018年7月因L4～5节段或L5～S1节段腰椎间盘突出入本院进行手术治疗的86例患者，根据手术方式不同将其分为FD组（后路椎板开窗减压髓核摘除术）和PTED组（经皮椎间孔镜椎间盘突出髓核摘除术），每组43例。比较两组的手术时间、切口长度、术后住院时间、疗效，采用视觉模拟评分（VAS）评估治疗前后患者疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者腰椎功能障碍情况，采用JOA评分评估治疗前后运动功能。
　　结果：两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;PTED组的切口长度、术后住院时间均显著短于FD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。PTED组的优良率为86.05%，FD组的优良率为81.40%，两组优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后24 h、1周、3个月、6个月的VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后6个月，PTED组VAS评分低于FD组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术前、术后24 h、术后1周、术后3个月VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后3、6个月ODI评分均低于术前，JOA评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术前、术后3个月、术后6个月ODI评分和JOA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：PTED治疗腰椎间盘突出症的效果与FD相比无差异，但PTED手术创伤小，恢复快。
　　 【关键词】 经皮椎间孔镜椎间盘突出髓核摘除术 后路椎板开窗减压髓核摘除术 腰椎间盘突出症
　　 Comparison of the Effects of Different Methods of Surgery on Lumbar Disc Herniation/LIANG Yonghao， KUANG Zhicong， LUO Lidian. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： 0-031
　　 [Abstract] Objective： To compare the effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy （PTED） with conventional fenestration discectomy （FD） for patients with lumbar disc herniation. Method： A total of 86 patients admitted to our hospital for surgical treatment due to L4-5 segment or L5-S1 segment from January 2015 to July 2018 were selected. According to different surgical methods， the patients were divided into FD group （fenestration discectomy） and PTED group （percutaneous transforaminal endoscopic discectomy）， 43 cases in each group. The operation time， incision length， postoperative hospital stay and efficacy of the two groups were compared. Visual analogue scores （VAS） were used to assess pain levels before and after treatment， the Oswestry dysfunction index （ODI） was used to assess the patients’ lumbar dysfunction. JOA score was used to evaluate motor function before and after treatment. Result： The operation time of the two groups was compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incision length and postoperative hospital stay in the PTED group were significantly shorter than those in the FD group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent rate of PTED group was 86.05%， the excellent rate of FD group was 81.40%， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of 24 hours， 1 week， 3 months and 6 months after surgery in the two groups were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， the VAS score of PTED group was lower than that of FD group， the difference was statistically significant （P<0.05）. VAS scores of the two groups were compared before surgery， 24 h after surgery， 1 week after surgery and 3 months after surgery， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The ODI scores of the two groups at 3 months and 6 months after the surgery were lower than those before the surgery， JOA scores were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of ODI score and JOA score between the two groups before surgery， 3 months and 6 months after surgery， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The effect of PTED in the treatment of lumbar disc herniation is no different from that of FD， but PTED surgery has less trauma and faster recovery. 　　 [Key words] Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy Fenestration discectomy Lumbar disc herniation
　　 First-author’s address： Yangjiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Yangjiang 529500， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.007
　　 腰椎间盘突出症是临床常见的腰椎退行性病变，以腰腿疼痛、麻木、活动受限为主要症状，严重影响患者的正常生活和工作。目前临床治疗首选卧硬板床、牵引、针灸、推拿、药物等保守治疗方式，但仍有部分患者治疗效果不佳，需要接受手术治疗解除对神经根的压迫，以减轻症状[1]。传统的后路椎板开窗减压髓核摘除术（FD）需要剥离椎旁肌肉、韧带等，切除部分小关节及椎板，造成的创伤较大，术后并发症风险较高[2]。经皮椎间孔镜（PTED）椎间盘突出髓核摘除术是近年来发展起来的一项微创脊柱外科技术，对腰椎间盘突出症等导致的神经根压迫症状具有良好的缓解效果，并具有操作简单、创伤小、并发症少、术后恢复快等特点[3]。但也有研究认为，病程较长者合并严重的关节突增生，可增加PTED穿刺难度，限制术中减压范围，易发生减压不彻底而影响疗效[4]。本研究比较了PTED与FD治疗腰椎间盘突出症患者的效果，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2015年1月-2018年7月因L4～5节段或L5～S1节段腰椎間盘突出入本院进行手术治疗的86例患者资料，（1）纳入标准：①符合腰椎间盘突出症诊断标准，腰痛伴一侧下肢出现放射性疼痛，患肢肌力减退，相应腱反射减弱，患侧直腿抬高试验阳性[5];②腰椎正侧位X线、腰椎MRI和腰椎间盘CT确诊为L4～5节段或L5～S1节段单节段椎间盘突出;③经3个月保守治疗无效者。（2）排除标准：①伴有严重椎弓峡部裂、脊柱侧凸及广泛后韧带或黄韧带钙化者;②伴有严重骨质疏松或其他代谢性骨病者;③伴有感染性腰椎间盘病变者。根据手术方式不同将其分为FD组（后路椎板开窗减压髓核摘除术）和PTED组（经皮椎间孔镜椎间盘突出髓核摘除术），每组43例。患者均同意参与试验并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准。
　　1.2 方法 （1）FD组采用后路椎板开窗减压髓核摘除术，患者行全麻，取俯卧位，C臂定位后，常规消毒、铺巾，行腰椎后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，剥离椎旁肌肉、韧带等软组织，显露患侧椎板间隙至关节突外缘，经填塞止血后放入椎板牵开器显露手术野;用椎板咬骨钳咬除患侧责任椎体下关节突、椎板下缘及下一椎体上关节突内侧缘部分骨质，分离黄韧带，显露硬脊膜及外侧的神经根，以神经牵开器将神经根拉向内侧，显露突出的髓核组织，保护好脊髓及神经根后，双极电凝止血，用尖刀切开突出的纤维环，用髓核钳取出髓核，尽可能将椎间盘内碎片取出，减压充分后大量的生理盐水冲洗，彻底止血、缝合术口。（2）PTED组采用经皮椎间孔镜椎间盘突出髓核摘除术，患者俯卧位，C臂机下确定病变椎间隙，于责任椎间盘水平线上、脊柱后正中线旁开12 cm处进针，1%利多卡因局部浸润麻醉。切开皮肤5～7 mm，从切口经侧后方肌群刺入病变椎间隙的纤维环处，使穿刺针正位在同侧椎间隙上关节突外侧缘处，侧位在椎间隙后1/4处。向椎间盘中心注射造影剂和亚甲蓝混合液，进行椎间盘造影和疼痛复制试验。由穿刺针置入导丝，沿导丝逐级插入套管至纤维环2 cm处。插入椎间孔镜，观察椎间盘髓核、纤维环，退变的髓核组织被亚甲蓝染色，正常组织未染色。摘除髓核、神经根周围蓝染突出组织。冲洗、止血，留置引流管。术后患者均绝对卧床休息48 h以上，常规给予抗感染、脱水、营养神经等治疗。在医生指导下佩戴腰围离床活动，3个月内避免剧烈运动。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组的手术时间、切口长度、术后住院时间。（2）比较两组术后12个月随访时疗效，疗效评价采用改良MacNab标准分为优、良、可、差。优：症状完全消失，并恢复原来的工作和生活;良：轻微症状，活动轻度受限，但对生活没有影响;可：症状减轻，但是活动受限，并影响正常的生活;差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）比较两组手术前后VAS评分，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）评价两组患者手术前后疼痛程度，0分：无痛，1～3分：轻度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛。（4）比较两组手术前后ODI评分，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index， ODI）问卷表评价患者腰椎功能障碍情况，问卷共10个问题，每题0～5分，记分方法：实际得分/50×100%，得分越高表示功能障碍越严重。（5）比较两组手术前后JOA评分，采用日本骨科协会评估治疗（JOA）评分中腰椎JOA评分对两组患者治疗前后运动功能进行评估，包括主观症状、临床体征、日常活动受限及膀胱功能，总分29分，得分越高恢复越好。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 PTED组43例，男27例，女16例;年龄28～69岁，平均（37.23±7.12）岁;突出节段：L4～5节段27例，L5～S1节段16例。FD组43例，男26例，女17例;年龄27～69岁，平均（36.98±6.79）岁;突出节段：L4～5节段28例，L5～S1节段15例。两组患者性别、年龄及手术部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　2.2 两组的手术时间、切口长度、术后住院时间比较 两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;PTED组的切口长度、术后住院时间均显著短于FD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组术后12个月随访时疗效比较 PTED组的优良率为86.05%（37/43），虽高于FD组的81.40%（35/43），但两组优良率比较，差异无统计学意义（字2=0.341，P=0.559），见表2。
　　2.4 两组手术前后VAS评分比较 两组术后24 h、
　　1周、3个月、6个月的VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后6个月，PTED组VAS评分低于FD组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术前、术后24 h、术后1周、术后3个月VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.5 两组手术前后ODI评分比较 两组术后3、
　　6个月ODI评分均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术前、术后3个月、术后6个月ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　2.6 两组手术前后JOA评分比较 两组术后3、
　　6个月JOA评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术前、术后3个月、术后6个月JOA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　 腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，是引起中老年人腰腿疼痛的主要病因之一[6]。患者的腰椎间盘各部分，尤其是髓核發生退行性变，在外力因素作用下纤维环破裂、髓核组织突出于后方或椎管内，导致脊神经根受到刺激、压迫，进而产生腰腿痛、下肢麻木等临床表现[7]。腰椎间盘突出症的发病机制比较复杂，腰椎退行性变、外伤、腰骶先天性异常、遗传等因素均可参与腰椎间盘突出症的发生和进展，受寒、负重、妊娠、腰姿不正等均可诱发本病[8]。目前临床对于腰椎间盘突出症的治疗首选保守治疗，大多数患者可从中获益，但仍有部分患者保守治疗无效，需要接受手术治疗以解除神经根受压，缓解临床症状[9]。传统的FD手术减压效果满意，但术中创伤较大，需要广泛剥离椎旁肌肉、韧带等软组织，并切除部分小关节、椎板等结构，存在着影响脊柱稳定性的弊端[10]。
　　 近年来随着脊柱微创外科技术的发展，椎间孔镜技术在椎间盘突出的治疗中应用越来越广泛[11-12]。术中通过生理盐水冲洗可提高术野清晰度，彻底摘除蓝染的椎间盘组织，充分减压神经根[13-14]。与传统的脊柱外科手术相比，经皮椎间孔镜技术对椎旁肌、韧带造成的创伤小，几乎不影响脊柱稳定性，同时可有效解除神经根压迫，起到良好的减压效果。而其可最大化保留脊柱重要的原结构，有利于术后功能恢复[15]。但也有研究发现，减压范围的控制是影响PTED手术效果的主要原因之一。病程较长、合并严重关节突增生的腰椎间盘突出症患者PTED穿刺难度大，术中减压范围受到一定的限制而导致减压不彻底[16-18]。但镜下过分广泛减压又易造成软组织肌肉破坏、关节不稳[19]。因此对术者的操作技术和临床经验要求较高，需要合理控制减压范围，同时对手术适应证也具有一定的要求。本研究中两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;PTED组的切口长度、术后住院时间均显著短于FD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这一结果提示，PTED和FD两种术式治疗腰椎间盘突出症的操作难度相仿，而PTED更具微创优势，手术切口更小，术后恢复更快。这是由于FD手术中需要咬除相应节段棘突、椎板等后纵韧带复合体，对腰椎后方结构的破坏比较严重，且术中过度牵拉肌肉等软组织易导致肌肉坏死、萎缩、去神经化，进而影响术后的康复进程。而PTED皮肤切口小，可最大限度地保护后方结构的稳定性，术后恢复更快。本研究还对两种术式的近远期疗效进行随访，两组术后24 h、1周、3个月、6个月VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后6个月，PTED组VAS评分低于FD组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术前、术后24 h、术后
　　1周、术后3个月VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后3、6个月ODI评分均低于术前，JOA评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术前、术后3个月、术后6个月ODI评分和JOA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。这一结果提示，采用PTED治疗腰椎间盘突出症可获得与常规术式后路椎板开窗减压髓核摘除术相仿的近远期治疗效果，可有效缓解疼痛，减轻腰椎功能障碍程度，促进下肢运动功能的恢复。
　　 综上所述，PTED治疗腰椎间盘突出症的效果与常规术式后路椎板开窗减压髓核摘除术相比无差异，但PTED手术创伤小，恢复快。
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　　（收稿日期：2019-10-09） （本文编辑：姬思雨）
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