探讨“病机”概念的本义
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[摘要] 病机理论是中医学理论体系的重要组成部分，病机的概念首见于《黄帝内经》，后续在《伤寒论》等经典中进一步丰富，奠定了中医的疾病观，是中医认识疾病的独特方法。现代普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医基础理論》定义病机的概念为“疾病发生、发展和变化的机理”，这与《黄帝内经》提出的病机即“病之机要”不同，本文作者就此提出自己的观点，并进行分析探讨。
[关键词] 黄帝内经;病机;本义;发谓之机
[中图分类号] R226 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）21-0138-04
Explore the original meaning of the concept of "pathogenesis"
TANG Qian1 GUO Zhihong2 AO Suhua2 LI Xiuyuan2
1.Department of Oncology， Affiliated Chinese Medicine Hospital of Southwestern Medical University， Luzhou 646000， China; 2.Department of Pulmonary Medicine， Affiliated Chinese Medicine Hospital of Southwestern Medical University， Luzhou 646000， China
[Abstract] The pathogenesis theory is an important part of the theoretical system of traditional Chinese medicine. The concept of pathogenesis was first seen in "Huangdi Neijing"， which was further enriched in classics such as "Shanhan Lun". It lays a view on the disease of traditional Chinese medicine， and is a unique method for TCM to recognize diseases. The "Tenth Five-Year" national planning textbook "Basic Theory of Traditional Chinese Medicine" of modern general higher education defines the concept of pathogenesis as "the mechanism of disease occurrence， development and change"， which is different from the pathogenesis proposed by "Huangdi Neijing"， namely pathogenesis of disease. The author of this article puts forward his own point of view and analyzes and discusses it.
[Key words] Huangdi Neijing; Pathogenesis; Original meaning; Mechanism of Fawei
病机的概念首见于《黄帝内经》（后简称《内经》）。病机理论是中医理论体系的重要组成部分，奠定了中医的疾病观，是中医认识疾病的独特方法[1]。现代普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医基础理论》（后简称《中基》）中病机的概念与《内经》中的有所不同。本文作者就此提出自己的观点，不妥之处，请同道斧正。
1 《中基》中的“病机”概念
普通高等教育“十五”国家级规划教材《中基》定义病机的概念为“疾病发生、发展与变化的机理”。其内容包括疾病的发病机制、疾病的机制和疾病传播机制[2]。
《中基》为充分介绍疾病的机理，从不同的层面和角度对疾病进行了诸多论述。因此形成发病的多层次理论，包括基本病机、系统病机、外感热病病机、病症病机、某一症状的病机等，后续分章节对每一层病机进行了全面的论述，均分析了其具体的机理或发生、发展和演变的特点及规律等。
2 《内经》中“病机”的概念
《内经·至真要大论》篇对病机进行了明确的讨论，在此我们引用原文：“帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝;诸寒收引，皆属于肾……，诸痛痒疮，皆属于心……，谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，而至和平。”。我们看出《内经》对病机的定义是以列举具体疾病病机的形式呈现的，岐伯列举的疾病均比较复杂，但最后确立其病机时却“简单的”责为一个脏或是六淫中具体一邪，即把“病的面”归为“机的点”，强调的是触发疾病的“关键点”[3]。《内经》就是让人们在复杂的疾病发展过程中，去抓关键的这个“机”，这个“病的触发点”，即原文中的“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，而且治疗也主张针对这个“机”，这个“点”去论治，即原文中的“盛者责之，虚者责之”，而不是针对发生、发展的过程一一治疗。我们通读《内经》也可在其他条文中体会《内经》对病机的论述，如“四时阴阳，生病起于过用”（《素问·经脉别论》），以及“百病皆生于风雨寒暑， 清湿喜怒”（《灵枢·百病始生》）等。我们可很清晰的看出《中基》与《内经》所论述的“病机”概念不同。 3 从文字、中医理论体系特点、经典方处方思路三方面探讨病机本义
《内经》定义“病机”是以例举具体疾病病机的形式呈现的，而未直接定义“病机”的概念，导致后世理解病机本义存在一定困难。我们从文字、中医理论体系特点、经典方处方思路三个方面探讨病机原义。
3.1 从文字方面分析
病机的“病”，即疾病，与疾病的发生、发展、变化有关，但是“机”，查阅《说文解字》、《康熙字典》并无“机理”之意。《说文解字·卷六》中：“机，主发谓之机。”[4]。清《说文解字注》：“主发谓之机。……，机之用主于发，故凡主发者皆谓之机。”，也就是说，箭在弦上发出，一定是拨动了这个“机”。其他任何事情发生、发展都是这样，都有一个“机”，触动这个“机”，事情就会按其本身的进程而发生、发展，不触动这个机，有可能就会“事倍功半”或难以发生、发展，与“万事俱备只欠东风”的这个“东风”类似[5]。“机”就是这样一个概念，它是事情发生的最关键因素或关键点。它是点，不是面，但触动这个点，就能驱动面。因此，《内经》提出的病机是该病发生、发展和变化的最关键因素。
3.2 从中医理论体系方面分析
中国古代哲学“气一元论”认为：“天人一气，整个宇宙都统一于气。”。在古代哲学的指导下，中医形成了以整体观念为指导思想的中医理论体系[6]，主要强调人与自然的统一性，即“天人合一”[7]。中医学根据朴素的唯物主义“天人合一”说，提出了“人与天地相参”（《素问·咳论》）的天人一体观，即自然和人有着物质的统一性，有着共同的规律。古人发现箭在弦上要发出，须触动这个“機”，依据天人一体观，推导出其他任何事情发生、发展都是这样，都有一个“机”，“发谓之机”[8]。那么疾病自然也存在这个“机”，这个关键点，所以，《内经》提出的病机的“机”即是“病之机要”之意。如果针对这个关键点去治疗，就会扳动这个“机”，机体就会“启动”拨乱反正的“程序”，进而气血疏通，五脏调达，阴平阳秘，药到病除。
近年来，中医病机理论确实得到较大丰富，体现在病机理论的丰富和利用现代自然科学方法和手段来研究中医病机理论两大方面。包揽局部和全身的各个层次，从不同的层面和角度对病机进行了剖析，把病机细分成基本病机、脏腑病机、经络病机、六经病机、卫气营血病机等多个层次[9]。内容非常丰富，但《中基》的病机均是从“疾病发生、发展、变化的机理”这个病的“面”出发或探索的，强调的是“过程”，走的是现代科学的“细分”、“解剖”之路，与《内经》中病机概念的本义不同，《内经》强调“发谓之机”的点，《中基》着重的是疾病发生、发展、变化过程的面。
3.3 从《伤寒论》处方思路反推“病机”的本义
《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出。啬啬恶寒、淅淅恶风，翕翕发热，鼻鳴干呕者，桂枝汤主之”，这是桂枝汤证，张仲景确立其病机为“营弱卫强”[10]。卫气的主要生理功能是温养、调节、防御作用，营气的主要生理功能包括化生血液和营养全身，二者是互根互用协调促进的[11]。当风邪入侵，卫气抗邪于外，作为卫气的物质基础，营气源源不断地供给卫气，助卫气抗邪，即成“卫强营弱”。“卫强”即营助于卫，“营弱”即相对卫强而言“弱”。“卫强”奋起抗邪则“热自发，翕翕发热”，“营弱”则汗自出，“卫强”抗邪而不遐于温养则啬啬恶寒、淅淅恶风。肺合皮毛，开窍于鼻，皮毛受邪，肺窍不利，鼻窍阻塞，则见鼻鸣。胃为卫之源，表气失和，夹及里气，卫病干胃，胃气上逆，则见干呕[12]。由上我们发现“营弱卫强”就是桂枝汤证发生、发展的机要或关键因素。仲景透过复杂症候的表象精准的确立“营弱卫强”就是桂枝汤证发生、发展的“发谓之机”，这就是在《内经》中病机概念（即“发谓之机”）的指导下提出的，是谨守《内经》的病机概念的良好佐证。仲景以“桂枝汤主之”，桂枝、白芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫。炙甘草益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴。五药合用直指“营弱卫强”的疾病发生、发展的“机要”，关闭疾病发展的“开关”，达到药少效宏，四两拨千斤，事半功倍之奇效[13]。《伤寒论本旨》对此方论述十分精妙，“此方立法、从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”充分了体现了《内经》病机的本义。
《中基》的病机概念，强调的是从本病的发病、演变的过程入手，还原整个证的发生、发展、变化过程，以中医理论为指导再去分析全部过程的“机理”，然后针对全部症候的机理去分析确立其证，最后针对该“整体证”的这个“面”去治疗。针对桂枝汤证的症候，倘若我们以由《中基》的病机概念为指导，那么看到“发热、汗出、啬啬恶寒、淅淅恶风，翕翕发热，鼻鳴干呕”，就会分析其机理为：“起居不慎，感受风寒，外邪袭表而成”，进而确定其病机为“风寒犯卫表”，然后选用《荆防败毒散》、《九味羌活丸》等为主方，再针对特殊的症候加减药物，如针对汗出选用黄芪、白术来固表止汗，针对干呕选用半夏、生姜，或是加茯苓，白术来健脾，针对鼻鳴加辛夷之类，这样处方药味多在14味以上，甚或达到20味之多。药物越多，相互反应越复杂，轻则疗效不佳，重则可能出现不必要的副作用。这与《内经》的病机侧重点明显不同，内经的病机强调的是机要，是关键点，只要抓住了事物发生、发展的机要，触发其关键点，事物本身自然会按其自有的规律而发展，本文作者认为这更加智慧，更符合中医的思维特点。
仲景在分析、审视疾病时，都是谨守病机，处方用药直指这个“机”，以达到机体阴阳平衡，气血调合，邪祛病除。再看一下《伤寒论》的小青龙汤。《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，小青龙汤证仲景总结这一条的病机为“外寒里饮”，所有症候的驱动因素或“机要”都是“表不解，心下有水气”，表不解正邪交争则发热，水饮内停扰逆于胃，胃气上逆则干呕而噎;水饮不化，津液不滋，所以渴而不欲饮水;水停大肠，清浊不分，所以下利，水饮射肺，则喘，如此种种，都是水气导致的[14]。故“外寒里饮”就是小青龙汤的“发谓之机”，仲景谨守病机，以“小青龙汤主之”，细辛、半夏、五味子、干姜、桂枝、麻黄、芍药，炙甘草，小青龙汤配伍精妙恰是以散寒化饮为核心的，即麻黄、桂枝、芍药、甘草解表，细辛、干姜、五味子、半夏去水饮。寥寥八味药，配伍精妙，共奏解表散寒化饮，疗效神奇[15]。仲景分析小青龙汤的病机和治法无不是在“病之机要”的指导下完成，是谨守内经的病机概念的良好佐证。若依据《中基》的病机，针对疾病发生、发展、变化的机理论治，在化水饮、解表寒的同时，就要针对发展、变化的或然症给与干预，那么药味就会随之增加，组方自然不够精当。药物繁多互相牵制，可能影响疗效，价钱也随之升高，给患者带来不必要的经济负担。 《温病条辨》卷1：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之”。三仁汤证，吴塘总结这一条的病机为“湿热内蕴”。湿热邪气伤人，常波及三焦而致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾与膀胱气化失常，病症繁多，如头痛、恶寒、身重疼痛、胸闷不饥、午后身热等，吴塘精准的抓住所有症候的驱动因素或“机要”就是“湿热”作祟[16]，确立“湿热内蕴”是三仁汤证的“发谓之机”。吴塘针对这个“病机”，拟“三仁汤主之”，以三仁为君药，杏仁苦温，宣畅上焦肺气，使气化则湿亦化，此即开上。白蔻仁辛温，芳香化湿，行气宽中，此即畅中。薏苡仁甘淡寒，利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下，三仁分入三焦，使气机宣畅，湿祛热清。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，三药共为臣药。半夏燥湿和胃，止呕除痞，厚朴行气化湿，二药又可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。原方用甘澜水煎，乃取其甘淡质轻灵动，有利于渗湿。八味药合用，直指“湿热内蕴”核心病机，宣上畅中渗下，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸证自除，诚为湿温湿重热轻之证的良方，传世之经方。三仁汤证，如果依据《中基》的病机概念（疾病发生、发展、变化的机理）分析，就要分析湿热证整个的疾病发生、发展、变化的机理，三仁汤证为湿热作祟，湿热可弥漫三焦，发病过程中可导致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾与膀胱气化失常，病症繁多，每个过程的机理复杂而繁多，针对发生、发展过程去分析，那整个辨证过程就会变得极其复杂而困难，针对三仁汤证的发展过程的诸多病症去给与干预，那么药味就会繁多，组方自然不够精当，工作浩繁，抓不住核心，最后事倍功半也就理所当然了，而且药物繁多互相牵制，可能影响疗效，组方价钱也随之升高。这也是现代中医学者依据《中基》病机论治处方浩繁，核心不突出，疗效一般，难以处经方的症结所在。
还有小柴胡汤、白虎汤等，几乎《伤寒论》的处方均是谨守“发谓之机”的病机。试想，如果我们想发射子弹，轻轻扳动枪的“扳机”即可，简单、直接、有效。如果你反其道去研究枪的构造和发射的原理，则是化简为繁，事倍功半。这就是中医“机”的玄妙，中医的智慧，也是中医经典方寥寥几味中草药就可以治好疾病、治愈很多疑难杂病的神奇之处。
综上所述，本文作者认为《中基》所提出的“疾病发生、发展、变化的机理”这个病机概念侧重点在疾病发生、发展、变化的面，当然这也是研究病机理论不可忽略的内容，但这不是中医经典理论中病机的本义。我们认为病机概念的本义是“病之机要”，即触发疾病发生、发展、变化的关键因素。
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（收稿日期：2020-05-11）
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