从“营血”理论探析糖尿病足的病机及治疗

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　　【摘 要】 文章旨在从叶天士“营血”理论探析DF的病机变化。营热阴亏、络脉瘀阻而发DF，是营分证在DF的基本病机;热灼瘀血、脉络受损而发DF，是血分证在DF病程后期病机变化，为临床运用中医药预防及治疗该病提供新的理论依据和辨证思路。
　　【关键词】 糖尿病足;营分证;血分证;血瘀
　　【中图分类号】R241.8   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）1-0001-04
　　Abstract：The purpose of this paper is to explore the pathogenesis of DF based on ye tianshiyings blood theory. The basic pathogenesis of the camp syndrome in DF is the deficiency of heat Yin and Yin and the stasis of the collaterals. Heat burning stasis blood vein damage， and the development of DF， is the blood syndrome in the late course of DF pathogenesis change， for clinical use of traditional Chinese medicine prevention and treatment of the disease to broaden the new theoretical basis and syndrome differentiation treatment ideas.
　　Keywords：Diabetic Foot;YingfenSyndrome;XuefenSyndrome;Blood Stasis Syndrome
　　 糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是指在患有糖尿病的基础上出现下肢远端神经功能异常和不同严重程度的病变所致的足部感染、溃疡或有深层组织的坏死，是糖尿病患者后期严重致残、致死的慢性并发症之一[1]。相关研究报道每年估计全球有超过100万糖尿病患者因DF而截肢[2]。祖国医学并未提到DF的确切病名，属中医消渴病兼证，是中医的“脱疽”、“疮疡”、“消渴”、“肢端坏疽”等范畴，中医对消渴病引起足部皮肤破损、溃疡及坏死具有较多论述和记载。
　　《圣济总录·消渴門》记载：“消渴者，……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽。”《千金方》中记载“消渴之人，愈与未愈，常思虑有大痈，何者？消渴之人必于大骨节间发生痈疽而卒，所以戒亡在大痈也”。《丹溪心法》中则对DF的临床表现具有比较详细的论述，提到“脱疽生于足趾之间，…初生如粟黄泡一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开 ”。《外台秘要》中提及，“消渴病…多发痈疽”。诸医家对其病机的论述颇丰，但至今尚未形成统一的观点。笔者拟用“营血”理论探讨DF的病机变化，以供同道探讨。
　　1 现代医家对DF病机的认识
　　 近年来，中医主流思想认为DF的主要病机责之于“本虚标实、虚实夹杂”，其中本虚责之于“气、血、阴、阳”，标实为“瘀、热、痰、毒”互结。消渴日久，气阴两虚，阴亏燥热，脉道血瘀致肢端失养，复感邪毒，从而发病[3]。
　　 栗德林教授[4]提出，DF的发生主要在于五脏柔弱，内热薰蒸，伤津耗气，血液浓稠，瘀塞毒壅”，其中以气阴两虚为本，瘀塞毒壅是发病中心环节。胡庆锦[5]认为，DF是因气络受损，脉络瘀阻，络气瘀滞，而血瘀痰凝腐邪内生阻络，化热损络所致。杨九一[6]从中医玄府学说视角阐述DF的病机变化，认为玄府郁闭不通，全身气液循行不畅，致肢体失养而发本病。袁占盈教授[7]提出DF基本病机不离“虚”与“瘀”，其中以气虚为本，血瘀为标，在临床工作中重视运用补气活血化瘀法治疗该病。
　　 总的来说，虽然历代医家对DF的发病病机有不同的认识，但总不离气虚血瘀肢体失养的范畴。气虚是糖尿病足发生早期阶段，血瘀是发生发展的重要病理基础，单从补气活血发论治DF在临床实践中仍存在较多问题，疗效不理想。笔者从叶天士“营血”理论探析DF的病机变化，为养营救阴，凉血化瘀治疗DF提供理论指导。
　　2 “营血”理论概述
　　 “营血”源于《黄帝内经》，言“营者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也”。营又称荣，《灵枢·邪客》曰：“荣气者泌其津液，注之于脉，化以为血”。提出营气来源于水谷之精微部分，循行于脉中，布散五脏，以濡养全身脏腑。营气是化生血液的物质基础，营之津注入脉中，在心肺作用下化赤为血，营与血关系密切。如《内经》中有云“营卫者，精气也;血者，神气液;故血之于气，异名同类焉”。可见，营卫与血皆生于水谷之精，同源而异名，营血协同具有滋润、濡养全身脏腑、四肢百骸的作用。
　　 历代医家对“营血”的认识在《内经》的基础上又有新的发展。张仲景《伤寒论》对营血的论述不仅局限于内经的营血生理功能方面，将卫气营血理论与六经辨证体系结合，病邪通过六经传变入脏腑是卫气营血由表入里的疾病发展过程的另一种表现形式。如《注解伤寒论》所云：“阳以候卫，阴以候营”，认识到卫属阳主表、营属阴入里的疾病发展过程，为叶天士提出卫气营血理论奠定一定的基础[8]。
　　 清代医家叶天士根据《内经》及历代医家对营卫气血的论述并结合自己的临床实践体会，将卫气营血理论加以发挥，创立了独特的卫气营血辨证理论。提出“卫之后方言气， 营之后方言血”的著名论断， 将温热病病程发展划分为卫分、气分、营分及血分四证型，其中卫气阶段主表属阳，多表现为人体功能障碍为主，病情轻，预后良好。营血阶段主里属阴，邪内损及脏腑，病变多表现为脏腑实质器官损害，病情多重，迁延难愈，预后差[9]。 　　 卫气营血理论不仅适用于温病的病情层次的概括和辨证治疗，也适用于其他疾病发展的辨证分析。如《临证指南医案》中列举了叶天士运用营血理论辨内外科疾病证型，涉及“脾营不足证、营血虚热证及热毒滞营成痈证”等多种证型的证治经验[10]。目前，消渴病基本病机以阴虚为本、燥热为标占主导地位，两者互为因果。这与叶天士的温病学营分证、血分证病机性质具有相似之处。而DF是消渴病的慢性兼证，多发于消渴后期，久病致阴虚更甚，燥热失约，煎灼津液，絡脉瘀阻为患，入于营分。或阴伤津亏，无以濡养五脏，五脏虚损，脏气衰竭，则燥邪更甚直达肌肉、血脉，煎灼血液，热盛肉腐入于血分。因此，营热阴亏，络脉瘀阻，而发DF，是营分证在DF的基本病机。热灼瘀血、脉络受损，而发DF，是血分证在DF病程后期病机变化，预后差，致残、致死率高。
　　 营血虽属同一阶段，但又有区别。营分发于气分之后，属血分证早期病变，病情较血分证轻、浅。血分证为疾病进展的终末阶段，病程长、病情重。两者可概括为“血中之气与血中之血”的关系。正如叶天士《温热论》中所云“营分受热，则血液受劫”。故分别从营分证、血分证病机演变过程进行探析。
　　3 糖尿病足营分证病机变化
　　 营分证之本在于正虚而邪不弱，邪热深入营分，内耗营阴，气机不畅，络脉瘀阻为发病机理。入营热邪包括湿热化毒与燥热化毒。薛生白《温热病篇》所言“湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄。”湿性重浊、粘滞，虽属阴邪，但与热邪结合，郁热不解，易化热化燥。也提及“燥热气血两燔者，玉女煎主之”，揭示了燥热内生化毒直达营分的病理过程。
　　 王冰言“瘅，谓湿热也”，表明湿热易生消渴之病。《素问·奇病论》又言“此人必数食甘 美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气溢，转为消渴。”平素喜食肥甘厚味之品久则发为消渴，脂膏内郁致使湿热之邪更胜，湿邪易犯脾胃，运化失司，气机郁滞，津液内生乏源，无以濡养全身，而两足处于低位，中焦脏腑远端，津液更难布散以行濡养之职，致肢端发凉、麻木甚则肌肉萎缩，复感外邪，则成痈疽。消渴病湿热之邪内盛，热为阳性，易化热生毒，湿性黏腻易生痰浊，湿热交蒸，化生湿毒、痰毒及热毒，一毒或三毒相兼为患深入营分损伤血络则肢端红肿、胀痛甚则溃烂流脓。
　　 消渴早期以燥热为主，燥热偏盛易伤营阴，致津液输布失常，脾胃失于濡养，脾主皮肤，脾的功能失常，致使肢端皮肤失养， 若感染邪毒， 可致肢端溃烂而成DF;或阴虚燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓发于足端，则成痈疽（DF）。消渴病以阴虚贯穿疾病全过程，阴虚为本，燥热为标，燥热易去，然营阴难复，故消渴病脱疽者，常久溃不收口，久治难愈合。《诸病源候论·消渴病诸候》论述：“津液竭，则经脉涩，经脉涩，则营卫不行，热气留滞，故成痈疽。”湿热、燥热之邪深入营血、营热伤阴、络脉瘀阻终致血瘀是营分证易发DF的重要病理基础，瘀久又可化热生毒，或外感邪毒，湿热瘀毒内蕴，热毒炽盛损伤血络，热盛则肉腐，又可导致肢端肌肉破溃，甚者变黑坏死。
　　 营实为血中之气，具有郁滞之象，气具有向外、走窜不定的特点，故营分证的DF的临床特征以肢端肿痛、麻木或浅表溃疡为主。
　　4 糖尿病足血分证病机变化
　　 血分证由营分证病邪进展而致，处病情的危重阶段，以热邪深入血分，耗血动血，瘀热互结阻于脉络为其证候要点。叶天士阐述的卫气营血理论认为“初为气结在经，久则血伤入络”，经几年宿病，病必入血伤络，提出“久痛入络”与“久病入络”的观点，入络实则血瘀化热损络。内伤杂病日久则由气入血，由早期功能性病变发展为后期器质性病变的慢性过程。
　　 历代医家大多提出血瘀致消的观点，《黄帝内经》言“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”认为脉内血液郁滞化热，蕴蒸肌肤，转发消渴。《临证指南医案》所云“三消之证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢……血行迟缓，瘀于脉络。”对其做出进一步论证，提出上中下三消的基本机理不外乎营阴亏虚，阳热亢盛导致的血瘀阻络。《医学入门》所言： “消者，烧也，熏蒸日久，气血凝滞。”然血瘀在消渴病中既是致病因素又是久病消渴的病理产物，血瘀贯穿消渴病始终[11]。
　　 消渴病久、血瘀更甚，消渴平素多燥热内盛于里，若复感热邪直入血分，火热深入血分，煎灼津液，然津血同源，耗血动血，血溢脉外则足部感觉异常、色素斑形成。血分烁热，津血耗竭则血液黏稠致血瘀脉络，血行不畅，不通则痛，四肢长期失于濡养致皮肉枯槁，破溃疮面经久难愈，终致患趾坏死脱落。相似于血分证形瘦、枯骨及膝骨痛甚等症。热邪深入血分瘀易生百邪，复感湿热毒停滞足端粘腻淹留，稽滞不去，易成脓性分泌物，甚则侵犯深部肌肉组织。复感风热毒邪，风邪善行说变，窜络而行，则肢端窦道形成、侵犯组织广泛，甚则全足坏疽。血分证候血中之血受损，热灼瘀血复感外邪直损脉络，病情危重且进展迅速。
　　5 卫气营血辨证在糖尿病足治疗中的运用
　　 张氏[12]提出从卫气营血角度辨证施治DF，以重视补营气、固护营阴，通过调理气血以达充养四肢百骸，益气可生营阴化血，益气可行血化瘀，通过加强全身血液循环促进DF创口愈合。《金匮要略》黄芪桂枝五物汤为治疗营卫虚弱之血痹的代表方，有益气温经、调和营卫、化瘀通络的功效。梁艳珍等[13]报告了黄芪桂枝五物汤加减治疗早期DF能够有效控制病情的进展，明显改善其临床症状。有学者[14-15]报告了黄芪桂枝五物汤能有效的提高老年糖尿病高危足的临床疗效，有效改善患肢供血不足的状况，可在一定程度上延缓DF的发生。《素问》曰：“营气虚，则不仁”在临床中治疗DF应重视益气养血通络，兼顾营阴，气阴得补，则瘀血得化，脉络得通，血行通畅，肌肤得养，则下肢肌肤麻木、疼痛等症可除。
　　营分证与血分证的各种病机变化本质可概括为“热毒内盛致瘀则络脉瘀阻与脉络受损”，治疗理应重视清热凉营与凉血化瘀之法。清营汤是叶天士提出治疗热入营分证的经典方，一直被后世医家所推崇。现代医学研究表明[16]，清营汤具有抑制血小板聚集能及，降低血液黏度的作用，通过提高机体抗抗氧化能力， 防御自由基对组织的损伤。从侧面揭示了清营汤清营解毒、透热养阴法可通过改善体内血液循环抵御组织损伤。邵鑫等[17]认为运用犀角地黄汤的凉血散瘀功效在治疗DF具有可行性及合理性。李智等[18]的临床观察发现使用清热解毒、活血止痛的四妙勇安汤及仙方活命饮联合化瘀通络方法治疗DF安全有效，临床疗效显著。 　　6 小结
　　 叶天士的营血理论是中医认识疾病的重要方法，营分证与血分证以邪盛正虚，热邪煎灼津血从初出入血分到深入血分的病机变化，其中瘀血贯穿疾病始终是疾病发展的基本病理产物，络脉瘀阻、脉络受损是其病变部位。消渴病病程长，病损及五臟，易兼它邪化生它病，迁延难愈，具有久病必虚、久病必瘀、久病入络等特点决定了DF的病机变化具有复杂性及多样性，不能简单的归结于某一病理因素。本文通过运用营血理论阐述DF病机变化，补充中医对DF病机的认识。通过重视“营血”治疗原则确定养营救阴，凉血化瘀在DF的治疗中取得了一定的疗效和优势。
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　　（收稿日期：2019-11-14 编辑：程鹏飞）
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