宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤样变Ⅲ级临床疗效研究

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　　【摘要】 目的 观察探讨宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤样变Ⅲ级（CINⅢ）的临床疗效。方法 64例CINⅢ患者接受宫颈锥切术， 术后每6个月进行1次盆腔B超检查、宫颈液基薄层细胞检测（TCT）、妇科检查、人乳头瘤病毒（HPV）检查等， 若连续4次检查结果无异常， 则可将检查间隔延长为12个月。对其临床资料进行回顾性分析， 分析其确诊和治疗方法及治疗效果。结果 以锥切术后病理检查为标准， 宫颈浸润癌4例（6.25%）， 比宫颈活检病变级别升高;病变级别CINⅢ及以下60例（93.75%）， 其中CINⅢ47例， CINⅠ～Ⅱ级7例（10.94%）， 相比术前活检病变级别降低， 慢性宫颈炎6例（9.38%）， 符合率为73.44%。所有行宫颈锥切术的患者术后均痊愈， 未见复发。结论 在诊断方面， 阴道镜下宫颈活检无法取代宫颈锥切术成为CINⅢ的金标准;在治疗方面， 若宫颈锥切手术范围足够， 切缘无残留病变， 同时做好对患者术后随访， 其可作为首选的CINⅢ治疗方式， 但对于术后复发者仍需行全子宫切除术。
　　【关键词】 宫颈上皮内瘤样变Ⅲ级;宫颈锥切术;诊断;治疗效果
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.029
　　宫颈癌一直都是我国发病率居于首位的女性生殖系统恶性肿瘤。近年来， 随着人们自身保健意识的提高和阴道镜检查、宫颈癌普查等技术的广泛应用和开展， 宫颈癌前病变（CIN）和早期宫颈癌的诊断率越来越高， 接受治疗的患者也越来越多[1]。宫颈癌前病变可根据异型程度被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级， CINⅢ是指重度宫颈非典型增生和宫颈原位癌。有文献报道[2]， 约15%的CINⅢ可发展为浸润癌， 由此可见CINⅢ的早期准确诊断和正确治疗对于宫颈浸润癌的防治至关重要。宫颈锥切术近年来在CIN中的作用越来越重要， 兼具诊断和治疗价值， 特别是对有保留生育功能需求的患者[3]。但有学者指出[4]， 常用的阴道镜下宫颈活检结果可能与宫颈锥切术后病理结果存在一定差异， 而且其在CINⅢ中的手术范围和疗效目前也存在争议。本研究通过对2016年11月～2019年12月在本院接受诊治的经阴道镜下宫颈活检初诊为CINⅢ且接受宫颈锥切术的64例患者的诊断、治疗和随访结果进行回顾性分析， 探讨宫颈锥切术诊治CINⅢ的临床疗效。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年11月～2019年12月在本院接受诊治并随访的CINⅢ且接受宮颈锥切术的64例患者作为研究对象， 其中重度不典型增生43例， 原位癌21例。患者年龄24～62岁， 平均年龄（40.7±11.3）岁。
　　所有患者均通过宫颈液基薄层细胞检测发现结果有异常后接受阴道镜下宫颈多点活检术， 其中51例患者同时行宫颈管诊刮术（ECC）， 最终被诊断为CINⅢ。64例患者临床表现：同房后出血15例（23.4%）， 阴道分泌物增多13例（20.3%）， 腰骶部和（或）下腹部有坠胀感7例（10.9%）， 月经改变10例（15.6%）;妇科检查结果：宫颈光滑22例， 宫颈中度糜烂7例， 宫颈轻度糜烂35例;入院前细胞学检查结果：宫颈液基细胞学涂片结果显示不典型鳞状细胞（ASCUS）11例， 高度鳞状上皮内病变（HSIL）19例， 轻度鳞状上皮内病变（LSIL）10例。
　　1. 2 方法 所有患者均行宫颈锥切术。术前用碘溶液进行宫颈涂抹以显示病变区域， 应用“Cowboy-hat”步骤从病变3～5 mm外进线圈， 对宫颈组织进行环切， 颈管深2.0～2.5 mm。术后电凝创面止血， 创面用碘仿纱条压迫2～3 d， 若止血困难可进行创面缝合。术中标本均送病理检查。手术时间10～35 min， 平均手术时间23.0 min;术中出血量5～35 ml， 平均术中出血量15.0 ml。术后部分患者出现轻微的局部灼热感和下腹部坠胀， 均可耐受， 饮食与活动均无异常。
　　1. 3 观察指标 比较不同诊断方法与病理诊断符合率及临床疗效。
　　2 结果
　　2. 1 不同诊断方法与病理诊断符合率比较 64例患者均通过阴道镜下宫颈活检被诊断为CINⅢ， 且入院后均行宫颈锥切术， 病理结果显示：宫颈浸润癌4例（6.25%）， 比宫颈活检病变级别升高;病变级别CINⅢ及以下60例（93.75%）， 其中CINⅢ47例， CINⅠ～Ⅱ级7例（10.94%）， 相比术前活检病变级别降低， 慢性宫颈炎6例（9.38%）， 符合率为73.44%。此外47例CINⅢ患者中有20例患者液基细胞学检查为HSIL， 可视为符合CINⅢ的诊断。见表1。
　　2. 2 术后随访 64例行宫颈锥切术的患者， 4例宫颈浸润癌患者于外院行全子宫切除术或清扫术， 其余患者均在本院接受进一步治疗和随访。术后每6个月进行1次盆腔B超检查、宫颈液基薄层细胞检测、妇科检查、HPV检查等， 若连续4次检查结果无异常， 则可将检查间隔延长为12个月。所有行宫颈锥切术的患者术后均痊愈， 未见复发， 血检查结果均未见异常。
　　3 讨论
　　阴道镜下宫颈活检是目前广泛应用的一种良好、有效且便捷的宫颈病变检查方法， 但其也存在一定的局限性， 原因主要包括：取材多为表浅部位， 无法将间质浸润情况准确反映出来;无法取材到宫颈管中的病变组织;多点活检容易漏诊多中心起源的宫颈病变;术者本身的技术水平也会极大的影响活检取材[5]。本研究对64例行宫颈锥切术且术前经宫颈活检初诊为CINⅢ患者的术后病理结果进行分析， 结果显示64例患者中诊断为浸润癌4例， 这说明单单依靠阴道镜下宫颈活检诊断CINⅢ会遗漏一部分的宫颈浸润癌， 这也会进一步影响后续治疗方案的制定和治疗效果。另外病变级别CINⅢ及以下60例（93.75%）， 其中CINⅠ～Ⅱ级7例（10.94%）， 相比术前活检病变级别降低， 慢性宫颈炎6例（9.38%）， 总体符合率为73.44%。提示阴道镜下宫颈组织活检可能会造成部分患者因为CIN分期低而未及时接受治疗， 进而延误病情。分析阴道镜下宫颈活检准确率不高的原因可能为以下几点：①CIN发病有中心发病的特点， 而阴道镜下活检取材局限性较大， 容易遗漏;②阴道镜下只能观察位于宫颈表面的一些病变， 很多处于宫颈深部或宫颈管内的病变无法观察到， 取材位置表浅[6]。而宫腔镜下宫颈锥切术的镜体在电切前就能进入到宫颈管中， 直视下就可发现病变组织， 并进一步确定病变切除的范围和深度以保证切除的病变组织能满足病理检查的需要， 同时还能对切缘组织进行标注， 这对于提高病理诊断准确性和后续临床治疗的指导具有重要意义， 其不仅弥补阴道镜下活检诊断方式的不足， 还能对患者进行治疗。 　　临床上约14% 的CINⅢ患者病情进一步可发展为浸润癌， 因此对于此类患者的治疗一直以来都是临床研究的热点。有报道指出[7]， CINⅢ患者的手术范围从宫颈锥切可扩大至全子宫切除， 其治疗应以最大可能地将病灶切除同时最大幅度降低复发风险为原则。随着近年来宫颈癌发病年龄不断年轻化和女性生育年龄不断升高， 很多患者在就诊时都有生育要求， 这就显示出宫颈锥切术在治疗中的重要性。宫颈锥切术不仅能较好的满足患者对生育功能保留的要求， 还有助于调节患者内分泌功能， 维持性生活质量[8]。随着近年来宫颈锥切术技术和方法的不断发展， 以往临床应用的冷刀锥切由于其术中出血多、宫颈粘连、术后感染等并发症已经很少使用。而近年来出现的宫颈锥切术由于其并发症少且操作简单方便被广泛应用于CIN的治疗中。宫颈锥切术能根据病变组织情况选择不同形状刀头， 但其无法深入至宫颈管中， 因此对宫颈管内的病变组织切除存在一定难度[9， 10]。本研究对另外60例有生育要求或随访条件好的未行全子宫切除术的患者进行宫颈锥切术后随访， 患者术后均未见复发。这说明宫颈锥切术对于有生育要求的年轻CINⅢ患者或随访条件好的患者具有较好的治疗效果。本研究认为术者术中的病变切除范围和深度是决定手术成功与否的关键因素。对于无生育要求的患者， 目前其治疗方法还存在争议， 本研究通过临床观察发现， 绝大多数患者经过足够范围的宫颈锥切术后已经能达到病变切除干净的目的， 对于此类患者如果随访条件良好， 也可将宫颈锥切术作为首选， 当然也应该考虑到患者年龄、切缘阳性、病变复发等因素， 以进一步决定是否行全子宫切除术。而无论是宫颈锥切术还是全子宫切除术， CINⅢ患者术后复发风险都较高， 因此均需要进行密切的术后随访[11， 12]。
　　综上所述， 在诊断方面， 阴道镜下宫颈活检无法取代宫颈锥切术成为CINⅢ的金标准;在治疗方面， 若宫颈锥切手术范围足够， 切缘无残留病变， 同时做好对患者术后随访， 其可作为首选的CINⅢ治疗方式， 但对于术后复发者仍需行全子宫切除术。
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　　[收稿日期：2020-03-09]
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