低旋转点逆行外踝上皮瓣修复在跟骨术后皮肤软组织坏死缺损中的应用效果

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　　 【摘要】 目的：分析低旋轉点逆行外踝上皮瓣修复在跟骨术后皮肤软组织坏死缺损中的应用效果。方法：回顾性分析2018年1月-2019年1月汕尾市人民医院收治的110例行跟骨骨折手术治疗后发生皮肤软组织坏死缺损患者的临床资料，根据手术修复方法分为研究组和对照组，每组55例。其中，对照组采用传统腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复术，研究组则采用低旋转点逆行外踝上皮瓣修复。观察两组围手术期相关指标情况;采用踝-后足评分量表（AOFAS）评估跟骨功能改善情况;观察两组术后并发症发生情况。结果：两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组疼痛缓解时间、肿胀缓解时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗前两组跟骨功能各项评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组跟骨功能各项评分均高于治疗前，且治疗后研究组地面步行、后足活动、踝-后足稳定性、异常步态、足部对线评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：低旋转点逆行外踝上皮瓣修复在跟骨术后皮肤软组织坏死缺损中的应用效果显著，可有效改善跟骨骨折患者跟骨功能，且术后并发症发生率少，安全性佳。
　　 【关键词】 低旋转点逆行外踝上皮瓣修复 皮肤软组织坏死缺损 效果
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.006 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）25-00-03
　　 [Abstract] Objective： To analyze the effect of retrograde lateral supramalleolus flap with low rotation point in repairing necrotic defect of skin and soft tissue after calcaneal operation. Method： The clinical data of 110 patients with necrotic defect of skin and soft tissue after calcaneal fracture surgery in Shanwei People’s Hospital from January 2018 to January 2019 were retrospectively analyzed. According to the operation and repair methods， they were divided into the study group and the control group， 55 cases in each group. In the control group， the conventional sural nerve vascular reverse island flap repair was performed， while in the study group， the low rotation point reverse lateral supramalleolus flap repair was performed. The perioperative indexes of the two groups were observed， the improvement of calcaneal function was assessed by ankle-hindfoot scale （AOFAS）， postoperative complications were observed in the two groups. Result： There were no statistically significant differences in operation time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）， the pain relief time and swelling relief time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in calcaneal function scores between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， each score of calcaneal function in both groups was higher than that before treatment， and the scores of ground walking， hind foot activity， ankle-hind foot stability， abnormal gait， and foot line in the study group were all higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of low rotation point reverse lateral supramalleolus flap in the repair of skin and soft tissue necrosis and defect after calcaneus operation is significant， which can effectively improve the calcaneus function of patients with calcaneus fracture， and the incidence of postoperative complications is low， and the safety is good. 　　 [Key words] Low rotation point reverse lateral supramalleolus flap repair Skin and soft tissue necrosis Effect
　　 First-author’s address： Shanwei People’s Hospital， Shanwei 516100， China
　　 跟骨骨折是临床上比较常见的一种足部损伤，约占跗骨骨折的60%。致伤原因常为高空坠落、车祸或者挤压等，主要的临床表现有足跟部的剧烈疼痛、明显的瘀斑和肿胀、足跟部难以着地行走及跟骨压痛等[1-2]。手术是临床上治疗跟骨骨折的主要方式，然而由于足跟部的周围血供较差，手术可能会对足跟部软组织造成损害。此外，手术的切口感染、皮肤坏死率等也未能得到十分有效的控制，因此不利于足部功能的恢复，进而给患者带来极大的痛苦及造成沉重的经济负担[3]。相关研究表明，低旋转点逆行外踝上皮瓣修复具有邻近转移、切取方便，不牺牲主干血管及成活率高等优势，对于修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损效果良好。为此，本研究回顾性分析2018年1月-2019年1月笔者所在医院收治的110例行跟骨骨折手术治疗后发生皮肤软组织坏死缺损患者的临床资料，分析低旋转点逆行外踝上皮瓣修复在跟骨术后皮肤软组织坏死缺损中的应用效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性分析2018年1月-2019年1月汕尾市人民医院收治的110例行跟骨骨折手术治疗后发生皮肤软组织坏死缺损患者的临床资料。纳入标准：有足部创伤史，且经影像学检查证实为跟骨骨折;符合跟骨骨折术后皮瓣修复指征，且可耐受骨折和皮瓣手术;患者及家属同意进行手术。排除标准：足部先天性发育畸形;有精神障碍、认知障碍史;患有严重的基础疾病或恶性肿瘤;有麻醉禁忌或皮瓣修复禁忌如动脉硬化、周围血管病等。根据手术不同修复方法分为研究组和对照组，每组55例。研究组中，男31例，女24例;年龄21～57岁，平均（37.95±4.21）岁;致伤原因：高空坠落29例，车祸17例，其他原因9例;Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型30例，Ⅳ型9例。对照组中，男30例，女25例;年龄22～58岁，平均（38.13±4.26）岁;致伤原因：高空坠落28例，车祸17例，其他原因10例;Sanders分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型29例，Ⅳ型8例。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　 对照组采用传统腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复术。按照创面的大小、性状进行设计皮瓣，做好体表的皮肤标记。外踝和跟腱连线中点上方5～7 cm设为皮瓣旋转点，皮瓣中轴线为腘窝中心点到外踝和跟腱中心点的连线。沿着皮瓣设计线由近端到远端切开皮肤和皮下组织直至切至深层筋膜，在深筋膜和肌膜之间分离皮瓣至踝上5～7 cm，腓肠神经包含在皮瓣与筋膜蒂内。旋转点至受损区间切开皮肤形成明道，把皮瓣逆行转移180°到受损区域，皮瓣供区张力下缝合，且将负压引流至皮瓣下。在术后3周予以石膏托外固定3周，常规抗感染、抗痉挛及抗凝治疗。
　　 研究组采用低旋转点逆行外踝上皮瓣修复。患者进行持续硬膜外麻醉，止血带进行止血备用。患者术前进行彩色多普勒超声检查，对腓动脉穿支浅出点进行确定。取患者仰卧位，用垫枕将臀部垫高，清除创面不新鲜的肉芽组织。根据创面的大小、性状进行皮瓣面积设计，做好体表的皮肤标记。皮瓣旋转点设在外踝尖与第5跖骨连线中点上，外踝尖后上5 cm为皮瓣供血动脉穿出点，腓骨后缘与胫骨前嵴连线中线为皮瓣中轴线。进行皮瓣的前后缘切口，且在深层筋膜处分离至患者腓骨短肌与伸趾肌间隙，在两肌间隙将外踝上动脉进行分离，直至露出腓动脉升降支和皮支，以降支作为轴心从皮瓣的远端到近端对皮瓣长度进行确定。切开皮瓣近端且在深筋膜下进行切取皮瓣，沿着外踝上动脉降支进行远端分离，直至分离到旋转点。血管蒂最远可以分离至外踝远端的跗骨窦，使用血管夹暂时夹闭腓动脉终末穿支，在皮瓣血运确认良好后再进行结扎切断终末穿支。皮瓣转移到创面进行缝合，皮瓣下进行负压引流，胫前皮瓣供区使用中厚皮片移植后进行加压打包。在术后3周予以石膏托外固定3周，常规抗感染、抗痉挛及抗凝治疗。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）观察两组围手术期相关指标情况，包括手术时间、术中出血量、疼痛缓解时间、肿胀缓解时间。（2）观察两组术后并发症（愈合不良、切口感染、创伤性关节炎、肌腱炎）发生情况。（3）采用踝-后足评分量表（AOFAS）评估患者治疗前及治疗后3个月跟骨功能情况，评估包括疼痛（0～40分）、功能和自主活动（0～10分）、最大步行距离（0～10分）、地面步行（0～5分）、异常步态（0～8分）、前后活动（0～8分）、后足活动（0～6分）、踝-后足稳定性（0～8分）、足部对线（0～10分）。评分越高，表明跟骨功能越好。
　　1.4 统计学处理
　　 使用SPSS 21.0统计学软件来分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组围手术期相关指标比较
　　 两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组疼痛緩解时间、肿胀缓解时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组术后并发症发生情况比较
　　 研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组治疗前后跟骨功能评分比较
　　 治疗前两组跟骨功能各项评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组跟骨功能各项评分均高于治疗前，且治疗后研究组地面步行、后足活动、踝-后足稳定性、异常步态、足部对线评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。 　　3 讨论
　　 近些年来，跟骨骨折的发生情况越来越常见，而发生骨折后在患者对手术可耐受的情况下，一般采取予以手术进行治疗。然而由于损伤的足部部位特殊，局部覆盖的软组织少，且手术切口容易发生切口感染、愈合不良、组织坏死等并发症，进而加重创伤而导致皮肤进一步的缺损坏死，严重影响患者的工作、生活质量[4]。近年来相关研究表明，通过皮瓣修复术将清洁的创面进行覆盖能够起到保护坏死缺损组织的作用，且该修复术目前已经广泛应用于临床当中，且皮瓣的修复手段也随着医疗技术的发展而呈现多样化[5]。
　　 传统的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复术在临床应用当中有时效果不太理想，患者往往在移植之后容易出现血供不良、感染及远端的组织坏死等情况，且对供区的损害相对较大，术后可能会降低远端的感觉功能[6-7]。此外，应用传统逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复，因皮瓣旋转点相对较高，因此仅能够进行的踝关节及后足创面的修复[8-9]。低旋转点逆行外踝上皮瓣修复术则是降低皮瓣旋转点，以细小的皮肤穿支血管进行供血，加上外踝上皮瓣的皮质较薄及血供相对丰富，可以减少对重要血管的不必要损伤，因此在切取皮瓣后对足部的血运不会造成明显的影响，进而减少患者患肢的肿胀感与疼痛感，有利于患者尽早进行恢复患肢的功能锻炼，从而加快跟骨功能恢复[10-11]。因此，本研究中研究组患者在术后的疼痛缓解时间、肿胀缓解时间较对照组短，治疗3个月后研究组患者的地面步行、后足活动、踝-后足稳定性、步态、足部对线评分均高于对照组。此外，外踝上皮瓣携带腓肠神经，对于术后的皮瓣可以起到保护的作用，进而减少皮瓣移植后相关并发症的发生率，促进患者患肢的功能恢复，因此研究组术后并发症发生率低于对照组。本研究上述结果与姚铿等[12]研究结果相类似，表明低旋转点逆行外踝上皮瓣修复在跟骨术后皮肤软组织坏死缺损中的应用效果良好，可有效改善患者跟骨功能。
　　 综上，低旋转点逆行外踝上皮瓣修复在跟骨术后皮肤软组织坏死缺损中的应用效果显著，可有效改善跟骨骨折患者跟骨功能，且术后并发症发生率低，是一种比较理想的皮瓣修复方式。
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　　（收稿日期：2020-06-28） （本文编辑：马竹君）
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