手部皮神经营养血管逆行皮瓣修复手指皮肤缺损的临床应用
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【摘要】 目的 观察手指皮肤缺损采取手部皮神经营养血管逆行皮瓣修复的临床治疗效果。方法 100例手指皮肤缺损患者， 均接受手部皮神经营养血管逆行皮瓣修复治疗。观察患者皮瓣的外观、颜色及质地。结果 随访（7.83±3.21）个月， 100例患者皮瓣全部成活， 其中15例患者皮瓣在术后出现肿胀， 而且呈现紫红色， 后经过抬高患肢与放血、拆除蒂部缝合线以便适当减压等处理后， 皮瓣均转为红润， 外观满意， 且和周围皮肤相接近。其余85例患者皮瓣色泽红润， 外形佳， 质地与弹性良好， 功能恢复良好。结论 手部皮神经营养血管逆行皮瓣修复手指皮肤缺损的效果良好， 且操作简单、安全， 值得临床推广应用。
【关键词】 皮神经营养血管;皮瓣修复;手指;皮肤缺损
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.040
临床当中， 手指皮肤缺损大多存在骨外露、神经血管外露等情况， 造成患者手指皮肤缺损的原因多与切割、挤压等有关， 临床治疗此外伤主要采取皮瓣修复手术治疗。为达到更好的治疗效果， 临床上不断优化治疗方法， 目的在于通过更小的供区损失获得更好的修复效果[1]。在治疗方法中， 皮神经营养血管皮瓣修复治疗得到相应的应用并取得了较好的效果， 该方法是传统筋膜皮瓣的特殊类型， 其特点主要是多了一套皮神经或浅静脉链式吻合营养血管丛， 其优点是不影响血供且手术简单省时[2]。为研究手部皮神经营养血管逆行皮瓣修复手指皮肤缺损的效果， 本院此次对2016年3月～2018年10月收治的100例手指皮肤缺损患者展开观察， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2016年3月～2018年10月本院收治的100例手指皮肤缺损患者作为研究对象， 其中男65例， 女35例;平均年龄（47.7±4.5）岁;患者均为外伤导致手指皮肤缺损， 其中左手42例， 右手58例;损伤类型中， 切割伤33例， 挤压伤36例， 撕脱伤31例;患者手部皮肤缺损范围为1.5 cm×0.5 cm～5.2 cm×1.3 cm。
1. 2 方法 行手部皮神经营养血管逆行皮瓣修复手术中， 依据患者具体情况， 相应采取不同手术方式， 即掌背或指背行手术。具体如下。
1. 2. 1 选择掌背行修复手术 先确立设计皮瓣轴线， 其为尺神经皮支或者桡神经伴行血管的走行。轴线确立后， 以示指掌指关节桡侧、小指掌指关节尺侧、各手指指蹼中点的背侧作为旋转点。受区最近端距离旋转点的长度要稍短于筋膜蒂的长度[3]。再根据受区形状的大小对掌背进行皮瓣设计， 但是要注意设计皮瓣的面积要略大于受区面积， 减少厚皮瓣张力。然后进行皮瓣的游离， 先采用逆行切取方式， 再从筋膜上锐性游离， 一般情况下， 蒂为0.8～1.5 cm宽， 皮瓣和蒂部都有浅静脉干与皮神经[4]。皮瓣逆行转移到受区创面， 受区可直接拉拢缝合。适用于2～5指近、中节创面。
1. 2. 2 选择指背行修复手术 先确立中节指骨中心， 其为该皮瓣的旋转点， 旋转点确立后， 以指固有神经背侧支走行作为轴心线。在2～4近节桡背侧进行皮瓣设计， 但是， 要注意尺侧不能超出指背中线， 桡侧不能超出指侧中线。然后将指近端皮肤切开至深筋膜层。再从筋膜浅层表面沿着指背神经走向进行分离， 蒂为0.8～1.0 cm宽[5]。皮瓣逆行转移， 并覆盖创面， 皮瓣供区行全厚皮片移植覆盖。
1. 3 观察指标 观察患者皮瓣的外观、颜色及质地。
2 结果
随访（7.83±3.21）个月， 100例患者皮瓣全部成活， 其中15例患者皮瓣在术后出现肿胀， 而且呈现紫红色， 后经过抬高患肢与放血、拆除蒂部缝合线以便适当减压等处理后， 皮瓣均转为红润， 外观满意， 且和周围皮肤相接近。其余85例患者发现皮瓣色泽红润， 外形佳， 质地与弹性良好， 功能恢复良好。
3 讨论
手的解剖结构非常复杂， 同时也非常精细， 一旦手部受到严重挤压、切割等发生缺损， 不但影响手部功能及美观， 若没有得到及时有效的处理和治疗， 甚至可致残。针对手指皮肤缺损， 当下皮瓣修复因具有较强的抗感染能力、可封闭创面、防止肌肉等相关组织坏死等作用而被应用于临床中。关于手指皮肤缺损的治疗， 具体探讨如下。
3. 1 手部皮神经营养血管逆行皮瓣修复手术的选择 手指皮肤缺损是临床上较为常见的手外伤疾病， 其需用皮瓣进行修复治疗。修复方法较多， 如V-Y皮瓣、任意带蒂皮瓣等， 但治疗周期较长， 对手指血运会产生一定影响， 吻合血管皮瓣手术风险较大， 难以进行广泛推广[6]。再加上随着感觉神经损伤及修复科学的不断发展、进步， 越加重视创面修复后的感觉功能重建或者恢复。如何在修复创面的同时确保患者局部感觉功能的恢复， 是外科医生当前亟需重点研究的课题， 而皮神经营养血管逆行皮瓣修复手术很好地解决了这一难题。
3. 2 解剖学基础 手背皮肤感觉是由尺神经腕背支及桡神经浅支支配， 它们之间可互相补充血供。手指近节背皮膚感觉则由掌背神经终末支形成的背神经所支配， 而指固有神经背侧支支配中、末节指背， 指固有动脉分支为手指皮肤供血， 且在近节近中1/3平面发出一背侧支， 后经指固有动脉掌背面， 走行则从指侧面斜向指背远端， 并向中节指背与背面发出2～5个分支。掌背皮神经是由尺神经腕背皮支与桡神经两部分构成。有医学研究证实， 只要存在1条皮神经， 就必定会存在1条轴型动脉伴行[7]。掌背皮神经营养血管则来自于掌背动脉、桡动脉、骨间背动脉、尺动脉等。这些血管在神经旁互相吻合构成纵向血管网。指固有动脉对手指背起主要供血作用， 关节周围有大概4～6支关节穿支， 构成神经旁血管网， 有部分分支和皮下组织、皮肤血管等相吻， 这为临床上切取皮瓣的存活打下了良好的解剖学基础。 3. 3 注意事项 ①皮瓣旋转方向：在皮瓣旋转时要确保其轴线和皮神经走行方向相同。②皮瓣切取：在切取皮瓣时應在指伸肌腱膜浅面进行解剖， 借此确保供区植皮成活。同时， 皮瓣血管蒂部要包含皮神经营养血管， 并留适宜宽度的深筋膜， 蒂一般为0.5～1.0 cm宽。这样就可确保皮瓣血供。此外， 在条件允许的情况下， 可吻合皮瓣内皮神经和受区神经， 从而更好恢复皮瓣感觉。③皮瓣蒂部位置的选择：有深部血管穿支加入的地方宜作为皮瓣蒂部， 以确保皮神经周围血供系统和深部血管穿支吻合的完整性。而掌背皮神经旋转点应在各指指蹼中点背侧、示指掌指关节桡侧、小指掌指关节的尺侧。指背的旋转点宜选在靠近近指间关节近端， 确保血供。④术后观察：在修复手术后， 应对皮瓣静脉回流情况进行密切观察， 内容包括皮瓣是否青紫或肿胀， 一旦发现有此情况需及时拆除部分缝线， 从而达到引流、减压的目的。具体的术后操作为， 抬高患肢， 并采取抗感染、抗凝血治疗， 抗感染、抗凝血治疗时间为1周。发生肿胀情况时， 除拆除部分缝线外， 还可采取剪开皮瓣边缘静脉， 使静脉血渗出后促进皮瓣的血液循环[8-11]。此外， 手术后还需要做好敷料包扎固定， 以及协助患者患肢的康复训练。
3. 4 术式优缺点
3. 4. 1 优点 ①此类皮瓣的质地比较好， 手术不需要损失主干血管， 手术操作简单， 切取容易， 成活率很高， 易于推广。②一期完成后可恢复皮瓣感觉。
3. 4. 2 缺点 ①切取皮瓣后对指背供区感觉会有一些影响。②供区局部会遗留瘢痕。③不适合较大面积的手部皮肤缺损。
综上所述， 手部皮神经营养血管逆行皮瓣修复治疗手指皮肤缺损的疗效确切， 其操作简单且安全， 是修复手指皮肤缺损较好的方法， 具有较高的临床应用与推广价值。
参考文献
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[收稿日期：2019-06-21]
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