显微外科手术和皮瓣游离再回植治疗手部皮肤逆行撕脱伤的效果对比

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　　[摘要]目的 探讨显微外科手术和皮瓣游离再回植治疗手部皮肤逆行撕脱伤的临床效果。方法 选取2015年10月～2017年10月我院收治的80例手部皮肤逆行撕脱伤患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组（n=39）与观察组（n=41）。对照组患者接受皮瓣游离再回植治疗，观察组患者接受显微外科手术治疗。比较两组患者的手部皮肤存活情况、手部功能及不良反应总发生率。结果 观察组患者的手部皮肤存活总有效率为85.4%，高于对照组的64.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的手部功能评分优良率为90.2%，高于对照组的66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 显微外科手术治疗手部皮肤撕脱伤，有较好的临床效果，手部皮肤存活率高，手部功能良好，且无明显不良反应，安全可靠，值得临床推广运用。
　　[关键词]显微外科手术;皮瓣游离再回植;撕脱伤;对比研究
　　[中图分类号] R658.2     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2020）3（b）-0045-03
　　Effect comparison of microsurgical operation and flaps free replantation in the treatment of retrograde avulsion of hand skin
　　YUAN Yong
　　The Third Department of Surgery， Dongfeng People′s Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan   528425， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of microsurgical operation and flaps free replantation in the treatment of retrograde avulsion of hand skin. Methods A total of 80 cases with retrograde avulsion of hand skin in our hospital from October 2015 to October 2017 were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into the control group （n=39） and the observation group （n=41）. The control group received flaps free replantation treatment， patients in the observation group received microsurgical operation. The survival of hand skin， hand function and the total incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of hand skin survival in the observation group was 85.4%， which was higher than that in the control group （64.1%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent rate of hand function score of the observation group was 90.2%， which was higher than that of the control group with 66.7%， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups， which was comparable （P>0.05）. Conclusion Microsurgical treatment of avulsion injury of hand skin has good clinical effect. The skin survival rate of hand is high， hand function is good， and there is no obvious adverse reaction. It is safe and reliable， and is worthy of clinical application.
　　[Key words] Microsurgical operation; Flap free replanting; Avulsion injury; Contrastive study
　　手部皮膚逆行撕脱伤属于急诊科常见的严重手外伤之一，临床治疗较为棘手，因为患者常常伴有静脉网、掌浅弓、神经肌腱及动脉的损伤，若单纯的将手部撕脱皮肤缝合，会导致组织坏死[1-2]。考虑到手部皮肤的功能性及特殊性，较难移植其他部位的皮肤，目前临床治疗主要为游离皮瓣再回植治疗，但该手术治疗的创伤性大、手术操作较为复杂，术后疗效不理想[3]。随着显微外科技术不断进步，显微外科手术通过将撕脱伤造成的血管、神经损伤进行重建，达到恢复肢体远端血供及手部功能的效果[4]。本研究选取我院收治的80例手部皮肤逆行撕脱伤患者作为研究对象，主要对比观察显微外科手术与皮瓣游离再回植治疗手部逆行撕脱伤的效果，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2015年10月～2017年10月我院收治的80例手部皮肤逆行撕脱伤患者作为研究对象。手部皮肤逆行撕脱伤定义[5]：皮肤从腕横纹撕脱至近指间关节。纳入标准：诊断为手部皮肤逆行撕脱伤患者。排除标准：①撕脱伤时间超过4 h的患者;②手部存在关节畸形、大面积瘢痕组织等手部皮肤疾病的患者;③术后随访时间不能达到3个月的患者。
　　按照随机数字表法将其分为对照组（n=39）与观察组（n=41）。对照组中，男20例，女19例;年龄（31.54±7.65）岁;病程（1.78±0.57）h;受伤类型：车祸伤10例，齿轮及传送带绞伤21例，其他8例;单纯手背皮肤逆行撕脱伤15例，单纯手掌皮肤逆行撕脱伤14例，手掌及手背混合撕脱伤10例;合并骨折17例，肌腱断裂17例，合并神经损伤5例。观察组中，男23例，女18例;年龄（33.01±7.86）岁;病程（1.67±0.58）h;受伤类型：车祸伤15例，齿轮及传送带绞伤24例，其他2例;单纯手背皮肤逆行撕脱伤13例，单纯手掌皮肤逆行撕脱伤14例，手掌及手背混合撕脱伤14例;合并骨折18例，肌腱断裂15例，合并神经损伤8例。两组患者的性别、年龄、病程、受伤类型、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
　　1.2手术方法
　　所有患者均进行臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后抬高患肢，并使用气囊止血带固定于患肢中段，压力设置为40 kPa左右。
　　观察组患者接受显微外科手术治疗，具体方法为：①使用生理盐水、双氧水反复冲洗患肢，将污染严重、坏死组织及皮缘的组织剪除。②在显微镜下再次进行冲洗，探查细动脉、掌浅弓及神经，检查是否存在损伤，将撕脱的血管断端修剪备用。③将气囊止血带放松，使用生理盐水及碘伏冲洗、湿敷患处，检查患肢撕脱皮肤血供情况。④对于合并骨折的患者，行克氏针内固定，随后对肌腱、动脉及神经进行显微镜下修复吻合。修复过程中注意寻找皮瓣缘与撕脱皮肤的吻合血管，使用无创缝合线缝合。⑤注意将无渗血皮下脂肪组织适当保留0.1～0.3 cm，以见真皮下血管网为止。
　　对照组患者接受皮瓣游离再回植治疗，麻醉及消毒方法同观察组，术者将撕脱皮瓣修剪为全厚皮进行回植，或直接进行缝合，在皮瓣下放置引流条并加压包扎。
　　两组患者术后均进行常规抗感染、解痉及抗凝治疗。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组患者的手部皮肤存活情况、手部功能恢复及不良反应发生率。
　　手部皮肤存活情况采用等级制[6]表示，分为显效：手部撕脱皮肤成活面积>95%，手部皮肤柔软可进行精细操作。有效：手部撕脱皮肤成活面积约为50%～95%，手部可进行简单的操作，但无法进行精细的操作。无效：手部撕脱皮肤皮瓣成活面积不足50%或未成活，有大量瘢痕组织增生，手部功能严重受限。存活总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
　　手部功能评定采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[7]，手部功能评定标准分为优：分数13～16分;良：9～12分;可：5～8分;差：≤4分。该量表从运动、感觉、外观及工作能力4个方面进行评价，单方面评分最高为4分，总分越高，表示患者的手部功能越好。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手部皮肤存活总有效率的比较
　　观察组患者的手部皮肤存活总有效率为85.4%，高于对照组的64.1%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者手部功能评分优良率的比较
　　观察组患者的手部功能评分优良率为90.2%，高于对照组的66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者不良反应总发生率的比较
　　对照组发生术后感染1例，皮肤坏死2例，组织水肿及淤血1例，不良反应总发生率为10.3%（4/39）。观察组发生术后感染2例，未发生皮肤坏死及组织水肿与淤血，不良反应发生率为4.9%（2/41）。两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3讨论
　　作为急诊外科常见外科创伤，手部皮肤撕脱伤具有致伤原因多、伤情复杂、病情较急等特点，手部皮肤解剖学特点为动脉血供大、血管分布密集及神经支配精细，因此治疗就显得较为困难[8]。车祸、齿轮传送带等物理外力是致伤主要原因，损伤不仅使手部软组织损伤，同时还损伤了手部静脉血管网。手部静脉壁压力变小易塌陷，较容易发生血栓、痉挛及组织水肿等情况[9]。手掌侧皮肤无毛发，为致密结缔组织，与筋膜相连，缺少伸缩性，发生逆行性撕脱时皮肤易从掌腱膜撕脱至掌指关节，同时易牵拉动脉与神经。撕脱的皮瓣由于远端还存在部分少量血流，所以可短暂存活，为皮瓣游离再回植提供了治疗可能，但如若出现撕脱皮瓣血供不足、静脉淤血、组织缺氧等情况，易造成再回植皮瓣坏死，所以寻找一种简单、安全、可靠的方法非常必要[10]。
　　本研究主要观察新型显微外科技术与传统皮瓣游离再回植治疗手部逆行撕脱伤的临床效果，结果发现，观察组患者的手部皮肤存活总有效率为85.4%，高于对照组的64.1%，差异有统计学意义（P<0.05），此外，观察组患者的手部功能评分优良率为90.2%，高于对照组的66.7%，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示显微外科手术治疗手部逆行撕脱伤的效果更好。研究表明[11]，手部皮肤器官耗能低，单纯的静脉血便可足够营养游离皮瓣，所以将游离的皮瓣血管与手部浅静脉吻合能够使皮瓣存活，显微外科技术正是利用显微设备与光学设备的优点，可清晰观察血管、肌腱及神经的损伤，可在基本满足血管吻合的情况下进行肌腱与神经的吻合，所有术后手部功能包括感觉功能及运动功能均较好，单纯的游离皮瓣再回植未将静脉血管、动脉血管充分吻合，手法较粗糙，对血管和神经的修复不够精细，容易造成皮瓣静脉压力增大，易造成组织水肿、缺氧，影响术后手部功能[12-13]。卢明江等[14]研究发现，显微外科手术皮肤的平均存活率为（95.62±4.23）%，明显高于皮瓣游离再回植皮肤的存活率[（73.20±6.48）%]。手部皮肤存活率高，不僅有助于后期手部功能恢复，还可使术后手部皮肤质地与色泽美观，这是因为显微外科手术将血管吻合较好，降低了细胞缺血坏死引起的色素沉着。显微外科手术还要求撕脱的皮肤比较完整，无较严重的挫伤，撕脱皮肤蒂部仍然存留动脉血供。 　　进行显微外科手术操作时，应注意以下几点关键问题：①手术操作中应严格充分消毒清创，可极大程度将失活组织剔除，降低了术后发生感染的概率及组织的代谢负担，可提高皮瓣存活率。②清创时应注意手掌部解剖构造，当清理淤血、坏死组织时，手掌浅静脉呈放射状回流状态，而深静脉处于手掌部中心位置，深静脉压力较低易引起血栓及皮肤坏死[15]，故手术后必要时可进行加压及引流。③术后应重点关注皮肤温度、颜色，检查血供情况，积极做好抗凝、解痉等治疗措施。
　　综上所述，显微外科手术治疗手部皮肤逆行撕脱伤有较好的临床效果，可提高手部皮肤存活情况，提高术后手部功能，安全可靠，值得临床推广运用。
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　　（收稿日期：2019-07-23  本文編辑：孟庆卿）
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