锁孔入路显微手术与常规骨窗开颅手术治疗高血压脑出血效果对比分析

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　　[摘要] 目的 對锁孔入路显微手术与常规骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的效果进行观察。 方法 便利选取2017年1月—2018年12月该院收治的高血压脑出血患者114例，所有患者均采用手术方法治疗，随机分为观察组与对照组，各57例，对照组给予常规骨窗开颅手术治疗，观察组应用锁孔入路显微手术治疗，对比两组治疗效果。 结果 治疗总有效率方面，观察组为96.49%，明显高于对照组的84.21%，差异有统计学意义﹙χ2=6.327，P<0.05﹚;术中出血量、手术时间及住院时间方面，观察组分别为（28.41±5.26）mL、（59.57±9.35）min、（14.34±2.66）d，均低于对照组的（93.77±10.45）mL、（98.64±14.27）min、（19.67±4.52）d，差异有统计学意义﹙t=8.314、7.192、7.016，P<0.05;﹚血肿清除率方面，观察组为91.23%，高于对照组的80.70%，差异有统计学意义﹙χ2=5.624，P<0.05﹚;术后并发症发生率对比，观察组（8.77%）低于对照组（35.09%），差异有统计学意义（χ2=8.671，P<0.05）。 结论 对高血压脑出血患者治疗中，锁孔入路显微手术具有恢复快、创伤小及术后并发症少等优势，治疗效果较好，值得推广应用。
　　[关键词] 高血压;脑出血;锁孔入路显微手术;小骨窗开颅手术;并发症
　　[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（c）-0063-03
　　Comparative Analysis of the Effect of Keyhole Approach Microsurgery and Conventional Bone Window Craniotomy for Hypertensive Cerebral Hemorrhage
　　TONG You-liang， XIE Hua-feng
　　Department of Neurosurgery， Wuping County Hospital， Longyan， Fujian Province， 364300 China
　　[Abstract] Objective To observe the effect of keyhole approach microsurgery and conventional bone window craniotomy for hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 114 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in the hospital from January 2017 to December 2018 were convenient selected enrolled. All patients were treated with surgical methods. They were randomly divided into observation group and control group， 57 cases each. The control group was given routine bone window craniotomy surgical treatment， the observation group was treated with keyhole approach microsurgery， and the therapeutic effects of the two groups were compared. Results The total effective rate of treatment was 96.49% in the observation group， which was significantly higher than 84.21% in the control group，the difference was statistically significant﹙χ2=6.327， P<0.05﹚. The intraoperative blood loss， operation time and hospitalization time were （28.41±5.26）mL，（59.57±9.35） min， （14.34±2.66） d in the observation group， which were lower than the control group （93.77±10.45）mL， （98.64±14.27） min， （19.67±4.52） d，the difference was statistically significant﹙t=8.314， 7.192， 7.016， P<0.05﹚; the hematoma clearance rate was 91.23% in the observation group， 80.70% higher than the control group，the difference was statistically significant﹙χ2=5.624， P<0.05﹚; the incidence of postoperative complications was lower than that in the observation group （8.77%） lower than the control group （35.09%）， the difference was statistically significant （χ2=8.671， P<0.05）. Conclusion In the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， the keyhole approach microsurgery has the advantages of rapid recovery， less trauma and less postoperative complications. The therapeutic effect is better and it is worthy of popularization and application. 　　[Key words] Hypertension; Cerebral hemorrhage; Keyhole approach microsurgery; Small bone window craniotomy; Complications
　　高血压性脑出血起病急、病情重、致死致残率高，是严重危害人群健康的常见疾病。目前高血压性脑出血治疗手段多样，观点不一。对于出血量大、病情进展的高血压脑出血患者，国内主流观点支持手术治疗。手术方式主要包括大骨瓣开颅手术、常规骨窗开颅手术、锥颅碎吸手术等，各种手术方式有其优势及局限性。该次研究针对该院2017年1月—2018年12月期间收治后手术的114例高血压脑出血患者进行研究，对比锁孔入路显微手术及常规骨窗开颅手术的治疗效果，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　便利选取该院收治高血压脑出血患者114例，随机分为观察组与对照组，各57例。对照组中，男性32例，女性25例，年龄最小41岁，最大74岁，平均（61.8±3.4）岁，GCS评分（8.34±1.12）分，出血量最少30 mL，最多69 mL，平均（42.7±3.2）mL;出血部位：基底节区39例、丘脑15例、皮层下出血3例、其中血肿破入脑室共8例;观察组中，男性29例，女性28例，年龄最小40岁，最大76岁，平均（62.3±3.2）岁，GCS评分（8.31±1.14）分，出血量最少32 mL，最多70 mL，平均（45.9±3.1）mL;出血部位：基底节区35例、丘脑14例、皮层下出血8例、其中血肿破入脑室9例。所有患者入院后均伴有不同程度的偏瘫及意识障碍症状，发病时血压升高，均有高血压病史，发病至入院时间在72 h内，GCS评分在6分以上;该次研究符合伦理学要求，患者及家属均知情，且自愿参与;排除因血管瘤、血管畸形、脑肿瘤及凝血功能障碍等因素引起的脑出血患者;排除合并3种及以上全身基础疾病者。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
　　1.2  方法
　　对照组给予常规骨窗开颅手术治疗。全麻后，手术入路选取血肿体表投影为中心，作“门”型切口，切口长约25 cm。头皮、皮下组织、颞肌等组织逐层切开，显露出颅骨。颅骨用颅钻打孔，铣刀或线锯打开颅骨形成约5 cm×5 cm骨窗。硬膜呈“门”型切开，翻向矢状窦，暴露脑组织。脑针向血肿方向穿刺进入脑组织，至血肿腔，对已经液化的血肿进行抽吸。沿穿刺针入路脑组织造瘘，直至血肿腔，对残余血凝块彻底清除，活动性出血予电凝止血，生理盐水冲洗血肿腔，直至冲洗液澄清无血丝。术后血肿腔置引流管术后引流。硬脑膜缝合。骨瓣复位、固定。逐层缝合、消毒并包扎。
　　观察组采用锁孔入路显微手术治疗。根据血肿位置采用不同入路：血肿位于壳核和岛叶附近患者采用翼点锁孔入路，血肿位于基底节区偏颞叶血肿患者采用颞叶锁孔入路。翼点锁孔入路：根据血肿位置采取头向健侧偏15～30°，后仰15～20°。翼点为中心发际内弧形切口约4 cm。铣刀铣开直径约2.5～3.0 cm骨窗。磨除部分蝶骨嵴。以蝶骨嵴为中心弧形切开硬脑膜，暴露侧裂。视脑压高低决定是否先穿刺抽吸血肿。侧裂解剖2～3 cm，注意保护侧裂血管，显露岛叶，无血管区切开切开岛叶皮层1.0～1.5 cm，向内侧分离，进入血肿，由浅入深清除血肿。注意寻找责任血管并电凝止血。颞叶锁孔入路：按血肿范围进行头皮定位，颞部纵行直切口约4 cm。铣刀铣开形成2.5 cm左右的骨窗。尽量避开功能区，穿刺定位并抽吸血肿。脑实质造瘘1.0～1.5 cm进入血肿，由浅入深逐步清除血肿。寻找责任血管电凝止血。严密缝合硬脑膜。骨瓣复位，颅骨链固定。
　　1.3  观察指标
　　所有患者在术后6个月时进行随访，依据格拉斯哥（Glasgow Outcome Scale，GOS）预后评分[4]标准对两组治疗效果进行评价。GOS评分标准：5分：有轻度缺陷，但恢复良好，能够正常生活;4分：有轻度残疾，可独立生活，可从事简单工作;3分：有重度残疾，生活无法自理，需人照料;2分：植物生存状态;1分：死亡。评分5分、4分、3分为治疗有效。对两组患者手术相关指标、血肿清除率及并发症进行对比。
　　1.4  统计方法
　　应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析， 计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  两组治疗总有效率效对比
　　治疗总有效率对比，观察组为96.49%，对照组为84.21%，观察组高于对照组，差异有统计学意义﹙P<0.05﹚，见表1。
　　2.2  两组手术相关指标对比
　　手术相关指标对比中，观察组均明显低于对照组，差异有统计学意义﹙P<0.05﹚，见表2。血肿清除率方面，观察组中52例清除，清除率为91.23%，对照组中46例清除，清除率为80.70%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.624，P<0.05）。
　　2.3  两组并发症情况对比
　　并发症发生率方面，观察组为8.77%，低于对照组的35.09%，差异有统计学意义﹙P<0.05﹚，见表3。
　　3  讨论
　　高血压脑出血是高血压常见的并发症，也是我国人群重要的致死、致残病因。有研究显示，所有卒中患者中，脑出血占9%～27%，而脑出血患者中，因高血压引起占45%以上，且46%的脑出血患者生存时间仅为1年，即便是给予积极的治疗，死亡率仍然可达28%～38%。其主要病理为①出血大多为短暂性出血，血肿扩大多为出血的6 h内，尤其是3 h内;②出血點周围局部脑组织首先受到动脉血流冲击破坏产生原发性损害继而形成血肿;③局部压力增高引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿、坏死，形成软化带;④局部静脉回流障碍导致软化带有较多的斑点状出血。高血压脑出血患者的外科治疗措施国内外仍存在争议，效果也不尽人意。目前国内主流观点认为采取手术治疗有助于挽救生命、降低残疾等级、提高生活质量。手术目的在于①解除占位效应;②降低颅内压;③预防或解除危及生命的脑疝;④寻找责任动脉止血;⑤清除血肿，避免血肿溶解吸收过程中的一系列毒性反应而导致的继发性脑损伤等。基于上述目的，高血压脑出血外科手术治疗方式多样，主要有锥颅碎吸手术、立体定向手术、内镜下血肿清除术、小骨窗锁孔血肿清除术、常规骨窗血肿清除术、大骨瓣开颅手术等。 　　各种手术方式都有其应用价值，大骨瓣开颅术创伤大、手术时间长，现在一般只应用于需要去骨瓣减压的患者。立体定向及内镜下手术有其微创化、可视化等优势，但需要相应设备，该设备在基层医院普及率并不高。锥颅碎吸手术创伤小，手术时间也短，但它的缺陷也显而易见：无法直视下止血;血肿无法及时大部分清除以降低低颅内压;在使用尿激酶溶解血肿过程中有再出血风险;需要反复检查头颅CT观察是否出血及血肿是否需要再次使用尿激酶溶解，给患者带来不便，增加医师的工作量和心理压力。
　　常规骨瓣血肿清除术是大骨瓣手术的精简版。相比大骨瓣手术，其手术过程相对简便，暴露充分，必要时可以扩大骨窗减压，目前仍是基层神经外科比较常用的手术手段。因手术切口较大，存在术中出血较多、手术时间略长等不足，可能存在对脑部重要组织无效暴露，造成无谓损伤，术后患者恢复较慢，整体疗效欠佳。锁孔手术属于微创手术之一，虽然手术入口比较小，但借助显微镜后能够对大范围、远距离结构进行窥视，依据CT提供的血肿位置做不同切口，开小骨窗，具有以下优势：①骨窗面积较小，切口较小，可以有效的节省了手术时间;②皮肤切口小，脑组暴露的面积缩小，减少了感染的机会，应激反应小，对人体损伤小，有利于术后恢复;③借助显微镜操作，根据手术需要，术中对视线方向可灵活转换，能够对血肿全貌进行窥视，保证了血肿的全部清除，同时可直接进行电凝止血，手术清除彻底;④显微镜下操作，对血肿周围脑组织损伤小，术后康复快速，住院时间缩短，患者医疗费用的降低。从该组研究结果来看，利用锁孔入路显微手术对高血压脑出血患者进行治疗，总有效率达到96.49%，高于对照组的84.21%，差异有统计学意义P<0.05），祁金良等人在其研究中显示，对高血压脑出血患者采用锁孔入路显微手术治疗，总有效率为95.58%，与该组研究结果基本一致，表明锁孔入路显微手术治疗高血压脑出血有显著效果;在术中出血量、手术时间及住院时间方面，观察组均少于对照组（P<0.05），提示锁孔入路显微手术应用中，具有创伤小、术后恢复快等优势;血肿清除率方面，观察组（91.23%）高于对照组（80.70%） P<0.05;并发症发生率方面，观察组为8.77%，低于对照组的35.09% （P<0.05），提示锁孔入路显微手术具有创伤小，患者应激反应少，血肿清除率高，出血复发率低等优势。
　　综上所述，对高血压脑出血患者采用锁孔入路显微手术治疗，优势明显，并发症少，患者术后恢复速度较快，疗效显著，值得推廣应用。
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　　（收稿日期：2019-09-26）
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