小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床探讨(附96例)

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　　【中图分类号】R743.34【文献标识码】C【文章编号】1005-2720-(2010)04-0109-02【摘要】目的:探讨小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床治疗效果。方法:回顾性分析96例高血压脑出血患者采取小骨窗开颅手术清除脑内血肿的临床资料。结果:按ADL疗效评定标准:恢复良好65例,恢复不良22例,死亡9例。结论:小骨窗开颅手术清除脑内血肿具有创伤小、快速清除血肿、减压快、止血确切、疗效好等优点,具有临床实用价值,基层医院易开展。
　　【关键词】高血压;脑出血 ;外科手术;小骨窗开颅根据流行病学调查资料,近十几年来我国脑血管疾病的发病率有增高趋势,目前已经居我国三大死因疾病首位。而高血压脑出血是神经科最常见的临床急症之一,其发病率约占脑血管疾病的30%～40%,病死率和致残率居出血性脑血管疾病的首位[1],目前国内脑卒中外科治疗缺乏统一的规范化诊断和治疗标准,不同类型手术的适应证选择不当,术后效果差异甚大,许多患者遗留严重的后遗症,造成医疗资源的浪费。实施早期的微创外科手术治疗,降低脑出血患者的死亡率和致残率,并改善幸存者的生活质量,是十分重要的。我科自2002年5月至2009年6月对96例脑出血患者采取小骨窗开颅手术清除脑内血肿治疗,取得较满意的效果。
　　1资料和方法
　　1.1一般资料
　　本组病例中男性56例,女性40例,年龄38～78岁,有高血压病史76例,发病前有突然停服降压药、饮酒、情绪激动、劳累等诱因者52例。合并有糖尿病的有4例,肾功能不全3例,上消化道溃疡2例,陈旧性心肌梗塞1例,慢性支气管炎6例,腔隙性脑梗塞8例。根据脑出血后意识状况的分级[2]:Ⅰ级11例,Ⅱ级21例,Ⅲ级39例,Ⅳ22例,Ⅴ级3例。 发病至手术时间:6小时内43例,6～10小时35例,10小时以上18例。 按多田公式计算血肿量:30ml～40ml 19例,40ml～50ml 40例,50ml～60ml 24例,60ml～90ml 13例。出血部位:壳核出血43例,丘脑出血25例,皮质下脑叶型出血16例,小脑出血12例。全组病人出血破入脑室内有10例。
　　1.2手术方法和术后处理
　　根据头颅CT定位血肿最厚层投影处做直切口或马蹄形切口钻颅小骨窗开颅血肿清除术,所有患者的手术均在气管插管全麻下完成。术中常规钻颅后用咬骨钳扩大形成一大小约3.0cm×3.0cm的骨窗,切开硬脑膜并常规悬吊,选择皮层表面少血管区位入路,烧灼脑皮层小血管,用脑针穿刺,探明方向和血肿深度,脑压板钝性沿脑针方向分开脑组织进入血肿腔,采用带有冷光灯吸引器在直视下缓慢吸出凝血块,不必勉强清除粘附较牢固的血块,尤其血肿底部的血块更不能强行剥离,否则难于止血,加重损伤的不必要的操作,术毕在血肿腔内留置小号引流管,另戳孔引出,可引流残余积血,术后若脑内残存血肿较多时可经引流管血肿腔内注入尿激酶,术后5天内拔除引流管。血肿破入脑室者必要时可在术前先行对侧脑室穿刺引流,降低颅内压,本组有6例术前行脑室穿刺术。术后治疗重点在于保持稳定的血压,防止血压过高引起再出血,过低导致脑血流不足,控制颅内压增高,减轻高颅压引起的脑继发型损伤,防止肺部感染、尿路感染,应激性上消化道出血等并发症。
　　1.3 疗效评定标准
　　采用ADL(日常生活能力)分级法[3]分5级:Ⅰ级为完全恢复社会生活;Ⅱ级为部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活;Ⅲ级为家庭生活需人帮助,拄拐可行走;Ⅳ级为卧床不起,但意识清楚;Ⅴ级为植物生存状态。Ⅰ～Ⅲ为恢复良好。
　　2结果
　　全组病人术后随访6个月～3年,ADL Ⅰ级11例,Ⅱ级34例,Ⅲ级20例,Ⅳ级22例,死亡9例。术后死于肺部感染3例,肾功能衰竭2例,上消化道出血1例,脑再出血2例,脑梗塞1例。
　　3讨论
　　3.1 高血压脑出血手术时机的选择一向存在有争议,70年代之后多数学者主张早期或超早期(出血后7小时内)行手术治疗,过分的等待病情稳定势必会导致病人错失手术抢救时机。血肿形成30分钟后,其周围的脑实质即发生海绵样变,6小时后病灶周围开始坏死,坏死层外以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血,随时间推移,上述各层不断扩大,12小时后坏死层同血管外出血层融合成片[4]。所以,出血尚未引起原发或继发性脑损伤时进行手术较有意义,积极清除血肿,解除血肿的占位效应,防治脑水肿,切断脑出血后引起周围脑组织继发损伤的一系列恶性循环,对于适合的患者应该早期或超早期手术。王建清等[5]报道认为,超早期(发病后6小时)、早期(发病后24小时内)手术能降低病死率,改善生活质量,超早期手术是最佳手术时间窗。
　　3.2 开颅手术的目的在于清除血肿、降低颅内压,使血肿周围受压的神经元又恢复的机会,减轻出血后一系列继发性的病理变化,打破加重病情的恶性循环。目前临床常用的手术方式有:小骨窗开颅手术、骨瓣开颅手术、微创血肿穿刺引流术等。大骨瓣开颅在直视下术野暴露充分、血肿清除彻底、止血确切、减压充分,但其创伤大、耗时多、出血多,且破坏血肿周围可逆性损伤的神经元,并发症多,适用于病情发展极快且血肿量多的病例,其死亡率和重残率较高[6]。微创血肿穿刺引流术创伤小、操作简单、局麻下进行,但缺点是非直视下盲目操作,不能进行止血,减压效果差。而小骨窗开颅清除血肿有其独特优点:①直视下手术,通过“门孔效应”可看见血肿各壁,有利于清除血肿和确切的止血,减压好,术后出血少,有利于患者术后恢复。②手术耗时少,减低麻醉风险,术后不需行颅骨修补术。③手术无需特殊设备,基层医院可以开展,降低部分病人转院的风险。从本组病例治疗经验体会到小骨窗开颅清除血肿具有省时、创伤小、止血可靠,术后神经功能恢复好,致残率和致死率低,术后无颅骨缺损的症状等优点。随着显微镜技术发展,手术机械精密性的提高,为小骨窗开颅提供更广阔、清晰地视野,小骨窗开颅对血肿的暴露完全达到传统大骨瓣开颅的要求,符合最小化医源性损伤达到最好效果的微创手术原则[7]。
　　3.3 手术操作注意事项:小骨窗开颅手术操作简单,但要细心、轻柔、定位明确。主要做到:①开颅切口要准确,这样血肿位置相对浅,容易清除血肿,止血较容易。②避开功能区,选择少血管的皮层切开,不跨越脑沟,以免损伤脑重要血管。③术中尽量用小号脑压板,不能过度牵拉脑组织,减少医源性脑损伤。④不要强求完全清除血肿,清除大部分血肿已经完全可以达到治疗效果,过分清除血肿腔底部的粘附牢固的血块会引起出血,并且难于止血,增加手术时间和没必要的操作损伤。⑤血肿壁要彻底止血,术中、术后血压要控制平稳,术中应常规留置引流管,保证术后血肿腔积血引流。⑥术前血肿已破入脑室者,若脑室内积血较多者应术前行侧脑室穿刺引流术。
　　3.4 术后对策:术后严格控制血压水平是至关重要,血压最好控制在160/90mmHg左右,太高易引起再出血,太低脑供血不足,不利脑组织恢复。术后要控制颅内压、防治肺炎、上消化道出血、维持电解质平稳、加强营养等。有必要时行腰穿术治疗。
　　3.5 小骨窗开颅治疗高血压脑出血是一种实用有效的方法,它具有创伤小、耗时少、止血可靠、不需二期修补、神经功能恢复好等优点,适合基层医院开展。但它也有其局限性,它不适合出血量大且存在脑疝病人,也不适合术前考虑动脉瘤或血管畸形出血者,所以在临床工作中我们要掌握好适应证。
　　参考文献
　　[1]王维治,罗祖明.神经病学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2002.145
　　[2]王忠诚主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1997.687
　　[3] Kano T, Sano H, Shinom iya Y,et al. Role of surgery in hypertensive in tracerebral hematoma. A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgi cal cases [J].J Neurosurg,1961(6):1091～1099
　　[4]Nath FP, Jenkins A ,Mendelow AD, et al Early hemodynam ic changes in experimental hemorrhage[J].J Neurosurg,1986,65:679～703
　　[5]王建清,陈衍成.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:21～24
　　 [6]Mayer SA. Ultra-early hemostaic therapy for intracerebral hemorrhage[J].Strake,2003,34(1):224～229
　　[7]刘运生.微创开颅术.中华神经医学杂志,2003,2(20):82～84
　　
　　作者单位: 516400广东省汕尾市海丰彭湃纪念医院外二区

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