脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤低T3T4治疗体会

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　　 [摘要]目的 总结脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤低三碘甲状腺原氨酸（T3）低甲状腺素（T4）治疗体会。方法随机抽样选取2016年5月～2018年5月期间我院收治的脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤低T3T4患者30例作为研究对象，回顾其临床资料，观察预后效果。结果 本组30例患者中，死亡例数为2例，死亡率为6.67%（2/30）。本组30例患者，28例存活。治疗后FT3、TT3、FT4、TT4、TSH显著提高（P<0.01），rT3显著降低（P<0.01）。结论 脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤低T3T4患者需要给予积极脑损伤对症治疗，同时给予患者甲状腺片治疗，能够有效改善血清甲状腺激素指标水平，改善预后效果，具有较高的应用价值。
　　 [关键词]脑外伤;脑出血;开颅术;下丘脑损伤
　　 [中图分类号]R651.15
　　 [文献标识码]A
　　 [文章编号]2095-0616（2019）03-203-03
　　颅脑外伤对人体垂体前叶及下丘脑功能产生影响，可引起内分泌和神经功能发生变化，造成血清甲状腺激素指标发生显著改变[1-2]。脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤对患者预后效果产生直接影响，甚至可导致患者发生多脏器功能衰竭[3]。据报道，颅脑外伤后甲状腺激素指标水平的变化与多脏器衰竭发生间存在紧密关系[4]。研究表明，脑外伤患者血清甲状腺激素指标发生显著变化，可造成脑外伤后血清甲状腺激素有明显改变，T3、T4明显下降[5]。术后下丘脑损伤低T3T4不利于改善预后效果，不利于提高远期生存率。为总结脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤低T3T4治疗措施，本次研究随机抽样选取2016年5月～2018年5月期间期间我院收治的脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤低T3T4患者30例作为研究对象，现报道如下。
　　 1 资料与方法
　　 1.1 一般资料
　　随机抽样选取2016年5月～2018年5月期间我院收治的脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤低T3T4患者30例作为研究对象，回顾其临床资料，总结治疗措施。诊断标准：于润江1997年主编的《中国内科专家临床经验文集》[6]提出，低T3低T4综合征诊断要点包括：临床上有各种引起低T3低T4综合征的基础病因;无明显的甲状腺疾病存在;有血清甲状腺激素及下丘脑-垂体-甲状腺轴的特征改变，血清总T3（TT3）、游离T3（FT3）和（或）总T4（TT4）、游离T4（FT4）降低，反T3（rT3）增高，促甲状腺激素（TSH）正常或偏低，TSH对促甲状腺激素释放激素TRH刺激反应不升高。纳入标准：符合上述诊断标准;脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤;年龄超过18岁;男女不限;自愿参与本次研究。排除标准：其他原因引起的下丘脑损伤;精神、语言障碍;妊娠及哺乳女性。本组30例患者中，男20例，女10例;年龄20～55岁，平均（34.0±3.6）岁;原因：大量脑出血为10例，车祸为12例，高处坠落8例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分;全部入选研究对象都通过头颅CT、症状等检查确诊;既往不存在严重肝、脑、心等脏器疾病。入院时，12例患者存在创伤失血性休克，7例患者存在四肢骨折。
　　 1.2 方法
　　 1.2.1 脑出血及脑外伤积极治疗（1）病因及手术治疗。对于脑挫裂伤患者，给予患者单纯性去骨瓣减压;合并颅内血肿的患者，给予患者清除术。
　　 （2）常规治疗。给予患者脑神经功能恢复、预防脑水肿、纠正水电解质失衡、防感染等[7]。（3）对症治疗。给予患者气管插管或者气管切开，必要时给予患者呼吸机，确保患者呼吸道处于通畅状态，并且结合患者的实际情况给予对应治疗[8]。对于颅脑损伤合并深昏迷、高热等患者，给予降温治疗。对于急性肺水肿患者，早期给予患者糖皮质激素，给予强心利尿药以及限制水入量，消除肺间质水肿，另外给予机械通气及呼气末正压。
　　 1.2.2 术后下丘脑损伤低T3T4治疗在对症治疗的同时，给予患者多功能监护仪对患者呼吸、血压及心率进行严密监测。若患者血压较低，心率下降，则给予扩容[9]。即使扩容也无法改善时，给予患者静滴多巴胺（H20040213;吉林津升制药有限公司），通过输液泵控制多巴胺输液剂量及速度。若患者血压持续下降，则给予经胃管注入甲状腺片（H31022151;上海长城药业有限公司）50～200μg，每日3次，4d后视血压、心率等情况酌情减少剂量，再用1～3周至血压稳定不需用多巴胺维持时，慢慢停用药物。与此同时，给予患者强化营养、补充白蛋白等。4周后复查甲状腺激素指标[10]。
　　 1.3 观察指标
　　 （1）观察本组患者预后情况，随访6个月统计死亡例数及死亡原因;（2）对比治疗前、治疗4周后的甲状腺激素水平[11];（3）对比治疗前、治疗GCS评分以及患者的日常生活能力。其中，应用Barthel指数评估两组日常生活能力，得分越高日常生活能力恢复越好。
　　 1.4 统计学方法
　　本研究采用SPSS19.0处理数据，计量资料用（x±s）表示，治疗前后对比用t检验，P<0.05为差
　　异有统计学意义。
　　 2 结果
　　 2.1 统计死亡例数及预后
　　本组30例患者中，死亡例数為2例，死亡率为6.67%（2/30），其中1例患者发生肺水肿导致呼吸衰竭，进而死亡，另外1例患者严重脑干损伤引起中枢功能衰竭而死亡。给予甲状腺片治疗后，14例治愈，10例好转，4例植物生存。
　　 2.2 存活患者治疗前、治疗4周后的甲状腺激素水平比较
　　本组30例患者，28例存活。28例存活患者中，FT3、TT3、rT3、FT4、TT4、TSH治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.01）。其中，治疗后FT3、TT3、FT4、TT4、TSH显著提高（P<0.01），rT3显著降低（P<0.01）。见表1。 　　 2.3 存活患者治疗前、治疗4周后的GCS评分及日常生活能力比较
　　 28例存活患者GCS评分及日常生活能力治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.01），评分均显著提高（P<0.01）。这提示，给予积极脑损伤对症治疗，同时给予患者甲状腺片治疗，能够取得显著效果。见表2。
　　 3 讨论
　　甲状腺属于内分泌腺之一，其分泌的甲状腺激素T3和T4对于人体生长发育具有极为关键的作用，并且促进能量代谢[12]。低T3、T4发生机制极为复杂。通常情况下，甲状腺外组织内含有一些抑制物，对甲状腺T3、T4与甲状腺结合蛋白结合产生明显抑制效果[13]。因为脑出血及脑外伤，导致此类抑制物质逐渐游离，达到血液中，导致T3、T4水平明显下降。诸多研究表明，甲状腺激素水平是脑损伤患者病情严重程度的重要衡量指标[14]。究其原因在于，脑损伤患者往往存在下丘脑损伤，甚至对垂体柄产生损伤。与此同时，脑损伤患者极易发生脑缺血缺氧、脑水肿等情况，甚至破坏下丘脑血供及垂体门脉循环，进而影响甲状腺激素的分泌。
　　脑外伤或脑出血患者垂体、下丘脑会受到明显损伤，进而导致患者缺氧缺血，造成TRH、TSH合成分泌障碍，进而致使患者T3、T4水平明显降低，特别是存在颅底骨折的患者T3、T4水平降低幅度更加明显。开颅手术时，甲状腺激素降低时由于患者机体保护性反应，进而造成代谢率明显降低，减缓氧耗及组织分解。但是，倘若患者甲状腺激素水平明显下降，则会造成患者线粒体功能明显下降，ATP酶活性下降，组织代谢减弱[15]。
　　本次研究中，给予患者胃管内注入甲状腺片。甲状腺片属于补充外源性甲状腺激素，简便易行。给予患者后，能够有效促进患者细胞代谢，改善水肿。与此同时，患者心血管系统对多巴胺的敏感性增强。先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素，以避免肾上腺危象的发生。对有生理需要者给予补充性激素。所有激素替代治疗药物宜口服给药。正确的激素替代治疗，可改善患者精神和体力活动、全身代谢及性功能，防治骨质疏松，有利于提高生存质量，但需长期甚至终身维持治疗。由垂体或邻近部位肿瘤所致垂体功能低下者，经成功的手术、放疗等方式治疗原发病，使垂体压迫解除后，因此定期监测各激素所致的临床表现和及时调整各激素剂量显得尤为重要。本组30例患者中，死亡例数为2例，死亡率为6.67%（2/30），其中1例患者发生肺水肿导致呼吸衰竭，进而死亡，另外1例患者严重脑干损伤引起中枢功能衰竭而死亡。给予甲状腺片治疗后，14例治愈，10例好转，4例植物生存。28例存活患者中，本组30例患者，28例存活。28例存活患者中，FT3、TT3、rT3、FT4、TT4、TSH治疗前后对比具有显著差异（P<0.01）。其中，治疗后FT3、TT3、FT4、TT4、TSH显著提高（P<0.01），rT3显著降低（P<0.01）。28例存活患者GCS评分及日常生活能力治疗前后对比差异有统计学意义（P<0.01），评分均显著提高（P<0.01）。这提示，给予患者甲状腺片治疗，能够有效改善血清甲状腺激素指标水平，控制病情，提高存活率。
　　综上所述，脑外伤或脑出血开颅术后下丘脑损伤低T3T4患者需要给予积极脑损伤对症治疗，同时给予患者甲状腺片治疗，能够有效改善血清甲状腺激素指标水平，改善预后效果，控制病情，提高存活率，具有较高的应用价值。
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