显微外科手术治疗脑动静脉畸形出血的效果

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　　[摘要]目的 探讨显微外科手术治疗脑动静脉畸形（AVM）出血的效果。方法 回顾性分析我院2013年10月～2018年10月我院收治的80例脑AVM出血患者的临床资料，根据治疗方法不同分为观察组（n=40）和对照组（n=40），观察组采用显微外科手术治疗，对照组采用血管内栓塞进行治疗。比较两组血管团清除情况、术后并发症发生率及预后情况。结果 观察组治愈率为97.50%，高于对照组的75.00%（P<0.05）;两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组预后良好率为92.50%，高于对照组的72.50%（P<0.05）。结论 显微外科手术是治疗脑AVM出血安全、有效的方法，临床应根据病情选择合适的显微镜外科手术方式。
　　[关键词]脑动静脉畸形出血;显微外科手术;应用
　　[中图分类号] R743.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0118-04
　　[Abstract] Objective To discuss the effect of microsurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformation （AVM） hemorrhage. Methods The clinical data of 80 patients with cerebral AVM hemorrhage who were admitted to the hospital from October 2013 to October 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （n=40） and control group （n=40） according to different treatment methods. The observation group was given microsurgery， while control group was treated by endovascular embolization. The clearance of vascular mass， incidence of postoperative complications and prognosis were compared between the two groups. Results The cure rate of observation group was higher than that of control group （97.50% vs. 75.00%） （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of complications between the two groups （P>0.05）. The good prognosis rate of observation group was higher than that of control group （92.50% vs. 72.50%） （P<0.05）. Conclusion Microsurgery is a safe and effective method for treatment of cerebral AVM hemorrhage. The appropriate microsurgery method should be selected according to the condition clinically.
　　[Key words] Cerebral arteriovenous malformation hemorrhage; Microsurgery; Application
　　腦动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一种胚胎时期脑血管发育障碍引起的脑血管数量和结构异常并对正常脑血流量产生影响的先天性疾病[1]。脑AVM病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉直接相通，从而形成动静脉之间的短路，导致脑血流动力学的紊乱，引起颅内出血、癫痫、头痛、进行性神经功能障碍等症状，其中颅内出血为首发症状，若大量出血，可形成脑疝，严重者可导致死亡[2]。据相关数据显示[3]，出血后死亡率可达10%，严重危及患者生命安全。因其具有较高的死亡率及致残率，一直以来受到国内外医生的密切关注。临床常采用手术治疗该病，但脑AVM较为复杂，且分型较多，临床对其治疗方法的选择存在较大争论[4]。随着外科技术的发展，显微镜外科手术逐渐被越来越多的临床应用，相关报道显示[5]，显微镜外科手术治疗脑AVM出血患者的效果较好。然而目前临床相关详细报道较少，故笔者将显微外科手术应用于脑AVM出血中，评价显微镜外科切除术在治疗脑AVM中的价值，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析我院2013年10月～2018年10月我院收治的80例脑AVM出血患者的临床资料，纳入标准：①所有患者均经影像学确诊;②年龄：13～54岁;③具备基本沟通、理解能力。排除标准：临床资料不全者。本研究获得我院医学伦理委员会批准。根据治疗方法不同将其分为对照组和观察组，各40例。观察组中，男23例，女17例;年龄13～54岁，平均（34.21±4.75）岁;病程2～4 d，平均（3.34±0.78）d;出血部位：额叶10例，顶叶6例，颞叶13例，枕叶4例，小脑2例，丘脑、基底节区5例;Spetzler-Martin分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅵ级6例，Ⅴ级2例;GCS评分：3～5分9例，6～8分21例，9～12分10例。对照组：男21例，女19例;年龄14～53岁，平均（34.36±4.78）岁;病程2～5 d，平均病程（3.50±0.83）d;出血部位：额叶9例，顶叶5例，颞叶14例，枕叶5例，小脑3例，丘脑、基底节区4例;Spetzler-Martin分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级11例，Ⅵ级6例，Ⅴ级1例;GCS评分：3～5分11例，6～8分20例，9～12分9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　1.2 方法
　　对照组采用血管内栓塞进行治疗：麻醉后采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管行全脑血管造影，了解畸形大小、形态、供学动脉及回流静脉等，插入导管于病侧颈内动脉。根据病变情况选择微导管，在X线监视下插入，使其在血流中前进，通过病变供血动脉进入畸形血管团内。在数字减影血管造影（DSA）监视下缓慢推注氰基丙烯酸正定酯，使其在畸形团内渐次弥散铸形，若出现反流应停止注射，拔出导管，必要时可重复。栓塞后再次行脑血管造影，了解栓塞情况及颅内血流变化，术毕用鱼精蛋白和肝素，并拔出导管鞘，穿刺部位压迫10 min后加压包扎。观察组采用显微外科手术治疗：采用气管内全身麻醉，根据不同病变部位采取相应头位体位，在显微镜在下进行操作，手术时在接近血肿部位切开血肿并清除，并注意避免再出血，分离病灶与周围正常脑组织，清除血肿时轻巧，对于较为坚韧的血管团要注意是否已到达血管畸形边缘。首先将供血动脉解剖分出，在邻接畸形血管团之处将其阻断，若不能判断是否为供血动脉，可先用动脉瘤夹暂行夹闭，如AVM无肿胀充血，即可阻断该血管，并且主要回流静脉应最后阻断，若回流静脉同时承担正常区域回流，则需保留该回流静脉，在无法找到供血动脉时可沿着畸形血管团边缘分离，如AVM累及脑内重要结构及主要血管时，不可强求切除AVM，清除血肿后，部分灼烧止血，术后辅助血管内介入治疗。
　　1.3观察指标及评价标准
　　观察并记录肢体运动障碍、神经功能障碍和癫痫发作等手术相关并发症、术后1个月采用Glasgow预后分级（GOS）评价预后，分为1～5分，共5级。5分：预后良好，可正常生活;4分：轻残，可独立生活;3分：重残，日常生活需要他人照顾;2分：植物状态生存;1分：死亡。GOS评分≥4分为预后良好。预后良好率=预后良好例数/总例数×100%。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组治疗效果的比较
　　观察组的40例患者中，行一期血肿清除术二期畸形血管团切除术11例（27.50%），畸形血管团切除术+血肿清除术29例（72.50%），术后复查CT与DSA，38例畸形血管团均消失，治愈率达95.00%，余2例（5.00%）患者术后12个月后再次复查显示AVM复发，二期采用介入栓塞治疗+放射治疗后畸形血管团消失。对照组单次栓塞15例（37.50%），2次栓塞13例（32.50%），3次栓塞1例（2.50%），单次栓塞+放疗治疗10例（25.00%），2次栓塞+放疗治疗1例（2.50%），复查CT与DSA，30例畸形血管团消失，治愈率为75.00%，余10例（25.00%）患者术后12个月后再次复查显示AVM复发，二期采用栓塞+放疗治疗后畸形血管团消失。观察组患者治愈率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.275，P<0.05）。
　　2.2两组并发症发生率的比较
　　观察组术后肢体运动障碍2例（5.00%），神经功能障碍2例（5.00%），癫痫1例（2.50%），手术并发症发生率为12.50%（5/40）;对照组术后肢体运动障碍3例（7.50%），神经功能障碍2例（5.00%），癫痫1例（2.50%），手术并发症发生率为15.00%（6/40），两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.105，P>0.05）。
　　2.3两组预后情况的比较
　　术后2个月进行随访，观察组GOS评分5分25例（62.50%），4分11例（27.50%），3分2例（5.00%），2分1例（2.50%），1分1例（2.50%），预后良好率为92.50%（37/40）;对照组GOS评分5分15例（37.50%），4分14例（35.00%），3分5例（12.50%），2分4例（10.00%），1分2例（5.00%）;预后良好率为72.50%（29/40）。死亡原因为脑疝合并多器官功能衰竭，观察组的预后良好率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.541，P<0.05）。
　　2.4脑AVM切除前后影像的比较
　　两组患者术后均复查CT和血管造影成像（CTA），明确治疗效果，如图1为1例枕AVM患者脑AVM切除前后影像。
　　3讨论
　　AVM包含了许多血管性病变，如海绵状血管畸形、动静脉畸形、毛细血管畸形及混合畸形[6]。其中以脑AVM最为多见，为胚胎期某种因素影响其原始脑血管网正常发育，毛细血管不健全，动静脉直接相通形成短路，发展为AVM[7]。据相关数据显示[8]，30%～65%的脑VAM首发症状是出血，多发于20～29岁男性，脑VAM每年出血率为2%～4%，首次出血死亡率可达10%，随着再次出血的发生，会引起周围组织缺血和水肿，进而导致该部位组织细胞生物学的变化，其病死率呈递增趋势，同时会导致严重神经功能障碍，因此脑AVM出血后及时诊断和合理治疗对降低患者病死率、改善预后至关重要[9-10]。
　　目前脑AVM的外科治疗主要包括显微镜手术、放疗治疗及血管内栓塞治疗[11]。对于破裂出血患者应尽早清除颅内血肿压迫以减轻血液对神经功能及周围神经功能及周围脑组织的刺激损坏等。随着神经影像技术的不断发展，显微镜技术不断被越来越多的临床应用，其是切除AVM较好的方法，通过手术阻断供血动脉，处理静脉后切除畸形血管团，不仅能够解除盗血，而且具有立体定向放射，在手术切除血管的同时可清除血肿，并在畸形血管切除后可控制癫痫的发作，术中对脑组织及血管损伤较小，降低再次出血的可能和并发症的发生，同时可以控制癫痫，改善顽固性头痛及促进神经功能恢复，改善预后并提高生活质量[12]。对于浅表脑AVM出血，一般只需剪开硬脑膜即可找到畸形血管团，深部的小AMV可跟踪主要供血动脉寻找畸形血管团。对于有出血史的病灶，可从局部软化灶部位切入易于找到陈旧性出血腔，在其邻近组织可见血管团，而邻近侧脑室AVM可进入脑室，故术中应打开脑室探查，以防遗漏畸形血管团。据相关报道显示[13]，直径>2 cm创面、伴有深部供血动脉和广泛引流静脉的AVM，单纯手术切除比栓塞后手术切除的并发症明显增多，另外手术时机选择也极为重要。若有蛛网膜下腔出血和脑出血，且不危及生命，应等到复查CT提示蛛网膜下腔出血消失或脑内血肿引起继发损伤恢复后再进行手术;若危及患者生命，则应急诊手术清除血肿，同时应注意术中严密止血，由于对AVM自然史尚不十分清楚，故对手术的适应证存在较大争议。美国心脏病协会（AHA）提出，Ⅰ级、Ⅱ级均适合手术切除治疗，Ⅲ级及以上可考虑栓塞术后进行切除术。而手术疗效和并发症与患者年龄、一般情况、畸形血管团位置和大小等因素有关，故Spetzler-Martin分级为脑AVM手术治疗最重要的评价标准，而分级越高手术存在风险越大。本研究中，观察组治愈率为97.50%，高于对照组的75.00%，这与刘海兵[14]等研究结果相符，提示显微镜手术治疗AVM疗效显著;而显微镜术后可引起颅内出血、脑水肿、癫痫、血管损伤及神经功能障碍等，且Spetzler-Martin分级越高，并发症发生率越高。本研究结果显示，两组并发症發生率比较差异无统计学意义，这与Morgan等[15]研究结果相符，提示显微镜外科手术和血管内栓塞治疗脑AVM的安全性均较高，应术前全面评估手术方案，防止并发症发生;笔者通过进一步随访发现，观察组预后良好率为92.50%，高于对照组的72.50%（P<0.05），提示其远期疗效较高，可促进患者恢复。 　　综上所述，显微镜外科是目前治疗脑AVM的主要方法，手术切除脑AVM可以有效预防再出血，在正确选择手术适应证的基础上，利用显微镜技术。
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　　（收稿日期：2019-03-27  本文编辑：陈文文）
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