内镜黏膜下剥离术与外科手术治疗早期胃癌的效果及其预后对比

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　　[摘要]目的 比较早期胃癌患者应用内镜黏膜下剥离术（ESD）与外科手术治疗的效果及预后情况。方法 选取2013年7月～2016年6月于我院手术治疗的69例早期胃癌患者作为研究对象，按照手术方式的不同分为外科手术组（34例）和内镜手术组（35例）。外科手术组行外科手术治疗，内镜手术组行内镜黏膜下剥离术治疗，术后对患者进行两年的随访。比较两组患者的病灶切除情况、手术情况、术后并发症及预后情况。结果 内镜手术组患者的手术时间长于外科手术组，住院时间短于外科手术组，术后并发症总发生率低于外科手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者的整块切除率、治愈性切除率、术后生存和复发情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的效果较佳，能缩短住院时间，降低并发症总发生率，值得在临床上推广应用。
　　[关键词]早期胃癌；外科手术；内镜黏膜下剥离术；治疗效果；预后
　　[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（b）-0080-03
　　[Abstract] Objective To compare the effect and prognosis of endoscopic submucosal dissection （ESD） and surgical treatment of early gastric cancer. Methods Sixty-nine patients with early gastric cancer who underwent surgical treatment in our hospital from July 2013 to June 2016 were selected as the study subjects， they were divided into surgical group （34 cases） and endoscopic group （35 cases） according to different surgical methods， surgical treatment was performed in the surgical group， and endoscopic submucosal dissection was performed in the endoscopic surgery group， patients were followed up for two years. The resection， operation， complications and prognosis of the two groups were compared. Results Endoscopic surgery group had longer operation time， shorter hospitalization time and lower total incidence of complications than surgical operation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the total resection rate， curative resection rate， survival and recurrence between the two groups （P>0.05）. Conclusion Endoscopic submucosal dissection is effective in the treatment of early gastric cancer. It can shorten the hospitalization time and reduce the total incidence of complications. It is worthy of clinical application.
　　[Key words] Early gastric cancer； Surgical operation； Endoscopic submucosal dissection； Treatment effect； Prognosis
　　胃癌是胃黏膜上皮病變引起的恶性肿瘤，有统计资料显示，其在我国致死率较高的恶性肿瘤中居第3位，因人口基数较大，我国每年新发胃癌患者约40万例，死亡患者约35万例[1-2]。早期胃癌患者仅黏膜层和黏膜下层中存在癌组织浸润，随着疾病普查的推广和诊断技术的发展，早期胃癌的检出率越来越高，约90%的患者行根治性手术后的生存期超过5年[3]，预后良好，但传统外科手术会破坏胃的正常解剖结构，且时间较长、创伤较大、术后恢复较慢，在临床上的应用具有一定的局限性。内镜黏膜下剥离术（ESD）是在黏膜切除术（EMR）的基础上发展起来的一种治疗早期胃癌和腺癌的技术[4]，为了探讨其与外科手术治疗早期胃癌患者的效果及患者的预后情况，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2013年7月～2016年6月于我院行手术治疗的69例早期胃癌患者作为研究对象，按照手术方式的不同分为外科手术组（34例）和内镜手术组（35例）。外科手术组中，男21例，女13例；年龄39～78岁，平均（53.74±4.19）岁；肿瘤直径1.62～3.51 cm，平均（2.43±0.51）cm；肿瘤位置：胃窦部28例，胃体5例，胃底1例；病理类型：高分化腺癌20例，中分化腺癌9例，未分化腺癌5例；浸润深度：黏膜内癌30例，黏膜下癌4例；合并基础疾病：高血压13例，糖尿病7例，冠心病7例，脑梗死1例。内镜手术组中，男21例，女14例；年龄为38～79岁，平均（53.75±4.23）岁；肿瘤直径1.61～3.53 cm，平均（2.44±0.53）cm；肿瘤位置：胃窦部28例，胃体6例，胃底1例；病理类型：高分化腺癌20例，中分化腺癌9例，未分化腺癌6例；浸润深度：黏膜内癌30例，黏膜下癌5例；合并基础疾病：高血压14例，糖尿病7例，冠心病8例，脑梗死1例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　纳入标准：①经术前胃镜及临床病理组织活检证实；②符合日本《胃癌治疗指南》第4版中的诊断标准[5]；③患者充分了解本研究且自愿参加；④签署了知情同意书；⑤经我院医学伦理委员会审核批准。排除标准：①心肺功能严重障碍者；②合并其他肿瘤者；③凝血功能障碍者；④有淋巴结转移风险者；⑤内镜下黏膜剥离术禁忌证者；⑥拒绝手术治疗者；⑦精神障碍者。
　　1.2手术方法
　　外科手术组患者行气管插管全身麻醉后取平卧位，于其腹部正中做一切口入腹将病灶切除，之后将切口逐层关闭，并进行加压包扎。
　　内镜手术组患者行全身麻醉后取平卧位，应用0.4%的靛胭脂染色确定病灶范围后对病变边缘外0.5～1.0 cm行氩气刀电凝标记，于病灶边缘进行肾上腺素、靛胭脂和氯化钠混合液的多点注射，应用IT刀将病灶边缘切开；之后应用IT刀于内镜直视下完整剥离黏膜下层后切除，且剥离的过程中需继续注射混合液以促进病变剥离，若患者黏膜剥离过程中未见裂孔和腔外脂肪，对创面血管行喷洒止血药物、热活检钳和氩离子固化等凝固治疗，必要时应用止血夹将血管夹闭。术后应用福尔马林固定标本，进行病理组织检查对病灶切缘癌细胞的累及情况进行确定，若病检结果显示患者伴基底脉管肿瘤细胞浸润，需加行外科手术治疗。所有患者手术治疗出院后均进行两年的随访。
　　1.3观察指标
　　比较两组患者的病灶切除情况[整块切除情况（指的是将整个肿瘤组织完全剥离并一次性切除）和治愈性切除情况（指的是手术切缘和基底部位无癌细胞浸润）]、手术情况[手术时间和住院时间]、术后并发症（出血、穿孔、狭窄和感染）及预后情况[术后2年内生存情况和复发情况（内镜复查显示切除部位有可疑病变，行染色或活检等检查确定为肿瘤组织）]。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者病灶切除情况的比较
　　两组患者的整块切除率和治愈性切除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患者手术情况的比较
　　内镜手术组患者的手术时间明显长于外科手术组，住院时间明显短于外科手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者术后并发症总发生率的比较
　　内镜手术组患者术后并发症总发生率明显低于外科手术组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.4两组患者预后情况的比较
　　两组患者术后1、2年的生存率和复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
　　3讨论
　　约80%的早期胃癌无临床症状，即使出现食欲缺乏、腹部不适等胃外症状，也不具有典型性[6-7]，内镜是临床治疗上消化道疾病的主要手段，具有不可替代性，ESD是在内镜黏膜切除术的基础上发展起来的一种微创手术，即在内镜的辅助下，一次性将病灶整块切除，减少了肿瘤组织的残留，最大程度降低了肿瘤复发的风险[8]。ESD的难度较大、手术要求较高，故本研究中，内镜手术组患者的手术时间明显长于外科手术组，差异有统计学意义（P<0.05），且ESD对患者的损伤较小，患者术后恢复快，故本研究中内镜手术组患者的住院时间明显短于外科手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　手术治疗肿瘤的最终目的是将病灶整块或完全切除，为术后无残留和复发提供保障[9]。与外科手术相比，ESD对标本的病理学处理更为细致，不仅能确定病变的性质和浸润深度，还可对病变四周水平和垂直切缘进行全面、准确地评估，但无法将病灶完全切除[10]，2015年《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南》建议，早期胃癌患者ESD术后标本病理学检查显示切缘阳性、黏膜下层深层有肿瘤侵犯、有脉管累及或胃周围淋巴结转移时，需加行外科手术[11-12]。本研究中，两组患者术后1、2年的生存率比较，差异無统计学意义（P>0.05）。
　　2012年，我国制定的消化道黏膜病变ESD治疗专家共识指出，完整切除率和治愈性切除率是评估ESD治疗效果的关键性指标[13-14]。本研究中，内镜手术组患者的整块切除率和治愈性切除率虽低于外科手术组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
　　出血和穿孔等是早期胃癌患者术后常见的并发症[15]，因ESD是在内镜下进行，本研究中，内镜手术组患者术后并发症总发生率明显低于外科手术组，差异有统计学意义（P<0.05），且ESD术中喷洒止血药物、热活检钳和氩离子固化等凝固治疗避免了出血影响手术视野导致的穿孔。
　　综上所述，ESD治疗早期胃癌的效果显著，可缩短患者的住院时间、降低患者术后并发症的发生。
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　　（收稿日期：2018-09-27 本文编辑：刘克明）
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