高强度超声聚焦治疗黏膜下子宫肌瘤的临床效果

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　　[摘要]目的 探討高强度超声聚焦（HIFU）治疗黏膜下子宫肌瘤的临床效果。 方法 选取2015年1月～2016年1月在佛山市禅城区中心医院治疗的85例黏膜下子宫肌瘤患者的临床资料，随机分为HIFU组（30例）、宫腔镜组（30例）、对照组（25例）。HIFU组采用HIFU治疗，宫腔镜组采用宫腔镜电切治疗，对照组采用腹腔镜微创手术治疗。比较三组的住院时间、月经出血量、持续时间、月经复潮时间；随访2年观察三组的妊娠情况。结果 HIFU组住院时间、月经出血持续时间短于宫腔镜组和对照组（P<0.05）；HIFU组疼痛评分低于宫腔镜组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。HIFU组月经异常发生率低于宫腔镜组、对照组，异有统计学意义（P<0.05）。HIFU组妊娠并发症低于宫腔镜组、对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组的月经复潮时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 HIFU治疗黏膜下子宫肌瘤对生育功能影响较小，接受程度较高，值得临床推荐。
　　[关键词]超声聚焦；子宫内膜；子宫肌瘤；生育功能
　　[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0100-04
　　Clinical effect of high intensity focused ultrasound in the treatment of submucosal hysteromyoma
　　WU Yan1 LIN Si-yao2 ZHOU Su-ting3 SHEN Bai-ru3
　　1. Department of Obstetrics and Gynecology， People′s Hospital of Dianbai County， Guangdong Province， Dianbai 525400，China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， Chancheng District Central Hospital of Foshan City （Chancheng Hospital Affilated to Guangdong Medical University）， Guangdong Province， Foshan 528000， China； 3. Department of Thoracic Surgery， Chancheng District Central Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528000， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of high intensity focused ultrasound（HIFU） in the treatment of submucosal hysteromyoma. Methods A total of 85 cases of submucous uterine leiomyoma treated in Chancheng District Central Hospital of Foshan City from January 2015 to January 2016 were selected. They were randomly divided into HIFU group （30 cases）， hysteroscopy group （30 cases） and control group （25 cases）. HIFU group was treated by HIFU， hysteroscopy group was treated by hysteroscopy electrotomy， and control group was treated by laparoscopic minimally invasive surgery. The hospitalization time， menstrual bleeding volume， duration and menstrual rejuvenation time of three groups were compared， and the pregnancy status of each group was observed after 2 years of follow-up. Results The hospitalization time of HIFU group was shorter than that of hysteroscopy group and control group. The duration of menstrual bleeding in HIFU group was shorter than that in hysteroscopy group and control group. The pain score of HIFU group was lower than that of hysteroscopy group and control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of abnormal menstruation in HIFU group was lower than that in hysteroscopy group and control group （P<0.05）. The pregnancy complications in HIFU group were significantly lower than those in hysteroscopy group and control group （P<0.05）. There was no significant difference in the time of menstruation between the three groups （P>0.05）. Conclusion The HIFU treatment of submucosal uterine leiomyoma has less impact on reproductive function and higher acceptance， and it is worthy of clinical recommendation. 　　[Key words] Ultrasound focusing； Endometrium； Uterine myoma； Fertility function
　　子宫肌瘤是年轻育龄女性常见的妇科肿瘤，也是年轻女性不孕、流产的常见原因之一，5%～10%的年轻不孕患者有子宫肌瘤，而由子宫肌瘤所致的不孕约占不孕症患者的1.0%～2.4%[1]。不同位置、不同大小的子宫肌瘤对于生育功能的影响不尽相同，其中黏膜下子宫肌瘤对生育功能影响最明显。
　　腹腔镜、宫腔镜及介入治疗是目前子宫肌瘤常用的治疗方式之一，治疗效果满意，但该微创手术的治疗方式，面临着麻醉药物反应、宫腔粘连、异位妊娠、术后疼痛或伤口瘢痕等问题，尤其是生育功能的影响，让大部分有生育计划的年轻女性望而却步[2]。高强度超声聚焦（HIFU）是近年来兴起的一种无创治疗手段，目前广泛应用于治疗子宫肌瘤、胎盘植入、瘢痕妊娠等疾病。该技术具有非侵入性，小创伤，无瘢痕，无辐射，可重复治疗等优点[3-5]。HIFU主要是提高超声波能量聚焦于靶区组织，致使蛋白变性后发生不可逆的凝固性坏死而起到消融包块的作用[6]。但目前HIFU治疗黏膜下子宫肌瘤对女性生育功能的影响研究不多，本研究通过比较黏膜下子宫肌瘤不同治疗方式对生育功能的影响，探讨HIFU治疗黏膜下子宫肌瘤对女性生育功能的影响，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2015年1月～2016年1月因黏膜下子宫肌瘤在佛山市禅城区中心医院住院治疗的85例患者，随机分为HIFU组（n=30）、宫腔镜组（n=30）和对照组（n=25）。HIFU组年龄（31.37±2.24）岁；身高（157±3.41）cm；体重（54.00±3.02）kg；孕次（1.32±0.10）次；月经异常情况3例。宫腔镜组年龄（29.57±3.01）岁；身高（157.00±2.95）cm；体重（54.00±2.71）kg；孕次（1.52±0.41）次；月经异常情况2例。对照组年龄（29.55±2.28）岁；身高（155.00±3.31）cm；体重（52.00±2.89）kg；孕次（1.38±0.25）次；月经异常情况3例。三组的一般资料组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①孕前半年内有规律月经（即月经周期为25～35 d、经期为3～7 d），无月经间期出血；②年龄20～40岁；③3年内有生育要求或计划；④妇科检查、宫颈涂片及乳房检查未见异常；⑤B超提示子宫肌瘤<3 cm，位置位于子宫黏膜下；⑥患者均有一定的认知能力，自愿参加本研究，并签订知情同意书。排除标准：①腹腔镜或宫腔镜手术禁忌证；②伴有心血管或其他系统疾病；③拒绝随访者。本研究经佛山市禅城区中心医院医学伦理委员会批准。
　　1.2 研究方法
　　高强度超声聚焦治疗仪（超声聚焦子宫肌瘤治疗系统PRO2008，深圳市普罗惠仁科技有限公司）；高清腹腔镜系统（奥林巴斯）；高清宫腔镜系统（狼牌）；垂体后叶素（成都市海通药业有限公司，批号：20150705）。
　　HIFU组采用HIFU治疗。治疗探头发射的高强度超声波焦斑大小约1.1 mm×1.1 mm×3.3 mm。患者取平卧位，超声外探头定位、激光灯定位，内置超声探头精确定位后开始治疗。治疗参数：发射频率（1.2±0.18） MHz，声发射功率5000 W/cm2，焦距13 cm内可调；治疗焦域大小可调。发射时间0.01～0.50 s可调，间隔时间0.01～0.50 s可调，发射次数0～50次可调，换能器个数1个，功率60%～100%可调。治疗范围覆盖子宫肌瘤。
　　宫腔镜组按照宫腔镜电切术常规进行。采用插管全麻，由专人操作，手术时间严格控制在1 h内。组织物送病理检查。术后按照妇科全麻术后常规护理，预防性使用抗生素48 h。
　　对照组按照腹腔镜子宫肌瘤剔除术常规进行准备。采用插管全麻，使用子宫肌瘤旋切器辅助切除，切除子宫肌瘤前局部注射稀释后垂体后叶素0.5 ml加强止血。组织物送病理检查。术后按照妇科全麻术后常规护理，预防性使用抗生素48 h。
　　1.3观察指标及评价标准
　　整理患者资料，收集患者术后住院时间、月经出血量、持续时间、月经复潮时间。术后第1天、第2天行疼痛评分，取平均值。疼痛评分采用视觉模拟（VAS）疼痛评分标准，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。
　　术后月经复潮后每3个月电话随访，登记患者月经复潮时间、月经出血量、是否正常受孕、正常分娩或流产、胚胎停止发育、自行要求终止妊娠等情况。月经出血量模式的评价：以自身月经量为参考标准，将月经出血情况分为3级，即少于本人平时月经量：Ⅰ级；与本人月经量相似：Ⅱ级；超过本人平时月经量：Ⅲ级[7]，本研究将Ⅰ级及Ⅲ级定义为月经异常，Ⅱ级定义月经正常。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1三组术后情况的比较
　　HIFU组住院、月经出血持续时间短于宫腔镜组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；HIFU组疼痛评分低于宫腔镜组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。HIFU组月经复潮时间长于宫腔镜组及对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。宫腔镜组与对照组的住院时间、月经出血持续时间、月经复潮时间及疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2三组月经出血量情况的比较
　　HIFU组月经异常发生率低于宫腔镜組和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。宫腔镜组月经异常发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。 　　2.3三组术后2年妊娠情况的比较
　　HIFU组成功妊娠25例，并全部顺利分娩，其中妊娠合并先兆流产1例，妊娠合并先兆流产、先兆早产1例，3例取消妊娠计划同时采取避孕措施；2例随访失败；妊娠并发症8.0%。宫腔镜组成功妊娠20例，18例顺利分娩；异位妊娠后流产1例；妊娠合并先兆流产、难免流产1例，妊娠合并先兆早产2例；7例取消妊娠计划同时采取避孕措施；3例随访失败；妊娠并发症20.0.%。对照组成功妊娠17例，17例顺利分娩；妊娠合并先兆流产1例，妊娠合并先兆早产3例；3例取消妊娠计划同时采取避孕措施；5例随访失败；妊娠并发症23.5%。HIFU组妊娠并发症低于宫腔镜组及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。宫腔镜组妊娠并发症低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3讨论
　　子宫肌瘤可通过改变输卵管的解剖结构的、影响精子的输送、改变子宫内膜的血流来影响内膜的生长状态影响胚胎在子宫内的着床，进而对生育功能产生持续影响[8]。宫腔镜电切治疗黏膜下子宫肌瘤虽安全、有效[9-12]，但宫腔内手术面临继发粘连、宫腔感染等风险，值得引起重视。腹腔镜手术治疗子宫肌瘤对妊娠功能影响不大，治疗效果较为确切[13-14]，但其面临手术麻醉及伤口瘢痕等困扰。
　　本研究结果显示，HIFU组住院时间短，主要与不同治疗方式的麻醉方式及有创程度有关，麻醉越复杂、创伤越大，住院时间越长，HIFU治疗的优势在于不需要全麻及体外照射治疗。周春霞等[15-17]认为HIFU治疗能给患者提供一种新的无创治疗方式，接受程度较高，能有效减轻患者心理及生理负担，与本研究结果相符。本研究结果显示，HIFU组月经出血持续时间短、疼痛评分低，陈玉霞等[18]的研究发现HIFU治疗后子宫肌瘤病灶体积、月经量以及经期较治疗前均有明显好转，且观察组月经量及经期显著优于其余治疗，推测与HIFU治疗具有穿透性及聚焦性，使组织蛋白热固化，从而使靶组织坏死有关。孙馥箐等[9]研究发现HIFU治疗术后子宫内膜无明显损伤，HIFU治疗的聚焦性，是其损伤较小的最为关键的因素，精准定位，精准消融，且能量扩散范围较小，因此子宫内膜损伤较小，患者术后能缩短月经出血时间。本研究结果显示，HIFU组妊娠成功率高，相关妊娠并发症较其他治疗组低，与常悦等[2]的研究结果相符，其中子宫内膜损伤较小是最重要的原因之一，特别是深层子宫内膜的保护，确保受精卵能够顺利着床，并不易出现妊娠相关并发症。
　　综上所述，HIFU治疗黏膜下子宫肌瘤对生育功能影响较小，接受程度较高，值得临床推荐。
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　　（收稿日期：2019-02-20 本文编辑：崔建中）
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