臀部穿支皮瓣修复骶尾部压疮的围手术期护理研究

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　　[摘要]目的：探讨臀部穿支皮瓣修复骶尾部压疮手术前后的护理方法。方法：选取2016年10月-2018年6月收治的26例骶尾部压疮患者，采用臀部穿支皮瓣修复骶尾部压疮，在围手术期制定有针对性的护理计划，监控重点护理环节，积极预防术后并发症。结果：本组26例皮瓣均成活，其中6例术后发生皮瓣青紫，经积极处理后恢复正常;2例皮瓣血运良好，但皮瓣下窦道形成，经再次清创手术后愈合。随访6个月～1年，术区修复良好，未见复发。结论：臀部穿支皮瓣是修复骶尾部压疮的良好方法，围手术期制定有针对性的护理方案，有助于提高手术成功率，预防术后并发症。
　　[关键词]臀部穿支皮瓣;骶尾部;压疮;创面修复;围手术期护理
　　[中图分类号]R47    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）08-0132-02
　　骶尾部压疮为常见疾病，治疗时多需皮瓣或肌皮瓣转移修复。近年来随着应用解剖学的研究进展，利用臀部穿支皮瓣修复骶尾部压疮成为临床常用的方法[1-3]。而穿支皮瓣手术难度大，风险高，不仅要求医生具有精湛的技术，对护理也提出了更高的要求。笔者科室自2016年10月-2018年6月，收治26例骶尾部压疮患者，均采用臀部穿支皮瓣进行治疗，通过在围手术期制定有针对性的护理计划，监控重点护理环节，所有患者均取得了满意的修复效果。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：选取26例患者，男18例，女8例;年龄28～74岁，平均年龄46.4岁。其中截瘫16例，长期卧床高龄老人6例，醉酒2例，CO中毒2例;伴有糖尿病7例，高血压12例，且均伴有不同程度的营养不良、贫血。压疮创面均位于骶尾部，压疮时间10d～3年，创面面积6cm×4cm～12cm×6cm。臀上动脉穿支皮瓣修复12例，三叶形臀部穿支螺旋桨皮瓣转移修复9例，臀下动脉穿支皮瓣修复5例，皮瓣面积7cm×5cm～13cm×7cm。
　　1.2 护理方法：患者入院后遵医嘱完成相关检查，进行详细的初始评估。重点完成营养、创面、活动能力、心肺功能及有无合并症的评估。本组患者大多合并截瘫，创面迁延不愈，感染严重，加上长期卧床，营养状况较差[4]。术前需协助医生进行清创，积极控制感染;合并糖尿病者在控制好血糖的基础上，给予高蛋白，维生素丰富的饮食，以改善全身状况[5]。此外，护士要与主管医生加强沟通，详细了解医生诊疗计划，明确各治疗阶段护理要点，再结合患者具体情况制定出针对性的围手术期护理计划。
　　1.2.1 术前护理
　　1.2.1.1 心理护理：对于创面长期不愈的压疮患者，心理护理与手术治疗同等重要。患者多存在角色障碍、行为退化、焦虑、恐惧、自卑等心理问题。且反复发作，多次就医，患者及家属多有消极心理，对治疗及愈后缺乏信心。作为医护人员必须表现出娴熟的专业能力，能站在患者的立场上换位思考，建立信任，使患者及家属了解治疗流程及效果，帮助其转变观念及思考方式，消除顾虑。对家属也需耐心细致地做好思想工作，根据患者的个体差异，指导针对性、个性化的照护方案，从身心健康、生活自理等方面指导照护要点和技巧，并定期进行家庭随访，适时调整护理方案。这样才能取得患者及家属对医疗和护理工作的积极配合，且可以有效减少并发症。
　　1.2.1.2 合并症护理：对压疮患者合并症的有效护理可助于提高手术成功率[6]。本组患者多伴有创面感染，创面渗出严重，要密切观察创面渗出，及时更换潮湿敷料;由于病程迁延，患者均存在不同程度的营养不良，主要表现为贫血、低蛋白血症等，因此，要给予全身营养支持。对合并有糖尿病者由于血糖波动较大，护士应严密关注血糖及血压变化，及时予以对症处理;对截瘫患者，二便失禁，需留置尿管，减少排泄物造成的创面潮湿，更要加强体位护理，避免创面受压引起的继发性损伤。此外应严密关注血常规、凝血功能、肝腎功能、电解质、心肺功能、细菌培养及药敏等检验有无异常，及时发现并报告医生处理。每日评估患者疼痛、创面、周围皮肤、损伤部位继发受压、进食、肠道功能、精神与睡眠等情况，为手术做好充分准备。
　　1.2.2 术后护理
　　1.2.2.1 体位护理：骶尾部皮瓣修复术后需俯卧位，或以双侧卧位交替。给予患者有减压作用的高密度海绵床（一般选择密度为40～45kg/cm3）[7]，此类床垫可吸收外力，孔多透气，舒适度好，且能保持一定的硬度，与传统的医用气垫床相比，避免了气垫床材质所致的潮湿等不良因素。侧卧位时辅助“R”型侧身垫，可避开术区，分开放置2～3个，能有效减压，避免皮肤继发性受损，并能使皮瓣蒂部得到可靠保护，防止蒂部受压影响血运。
　　1.2.2.2 皮瓣观察：臀部压疮穿支皮瓣修复术后，皮瓣血液循环情况是决定手术成功与否的关键[8]。皮瓣的色泽、皮温、张力、毛细血管充盈度及伤口渗出情况，都是护士观察的重点。需至少每1h观察皮瓣1次，若皮瓣颜色苍白，皮温低，提示动脉供血障碍，首先检查皮瓣蒂部有无受压，保温措施是否有效，并及时告知医生;若皮瓣颜色青紫、瘀斑形成，提示静脉回流障碍，在确保蒂部无受压情况下，用无菌尖刀片于皮瓣青紫严重部位处间隔1～2cm均匀划开表皮，长约0.5cm，深度为见划破表皮有暗黑色血液流出即可，表面外涂肝素钠乳膏防止凝血，每4～6h重复涂抹，促进瘀血排出[9-10]。忌反复同部位行毛细血管充盈试验，以防皮瓣表皮剥离。
　　1.2.2.3 创面感染观察与护理：骶尾部压疮皮瓣修复局部常见的并发症为创面感染[11]。其主要因骶尾部靠近肛门，易为大便、尿液或肠道分泌物污染，造成伤口感染，常表现为术后2～3d体温升高，此时应1/4h监测体温变化;对于感知觉正常患者需询问疼痛变化，如疼痛减轻后又加重、持续疼痛、伴有跳痛、胀痛者提示切口感染;因此便后要用1：1 000新洁尔灭或稀碘伏清洁会阴部，女性患者最好留置尿管，若敷料被污染应报告医生拆除污染敷料并进行更换。 　　1.2.2.4 负压引流护理：负压引流技术不仅能引出皮瓣下的渗血、渗液，而且可促进皮瓣与基底粘合，可有效控制创面感染并加速创面肉芽组织生长，利于皮瓣更好的生存[12-13]。因此，保持有效的负压是保证皮瓣成活的关键之一。患者回室后应对负压引流密闭情况、负压状态、管道固定、引流持续通畅情况进行细致检查，且保持引流瓶的位置需低于创面，以利引流并防止引流液回流，并对引流液的性质、量及粘稠度等进行观察记录。
　　1.2.2.5 营养支持：强化营养支持可以加速压疮的创面愈合[14]。术后制定饮食计划，应根据患者自身营养及合并症情况，增加蛋白质的摄取，促进正氮平衡与组织生长。需考虑以下问题：输注全血、血浆和白蛋白者，还应通过膳食补充足够的能量并增加蛋白质的摄入。高血压患者需在药物治疗控制血压的同时给予低盐、低胆固醇饮食，饮食宜清淡。糖尿病患者必须按糖尿病要求供给膳食，配合药物治疗，使血糖接近正常水平，避免糖尿病皮肤感染发生。此外，将经口进食和管饲营养相结合，留置胃肠营养管，每日缓慢滴注能全素，在鼻饲过程中，注意观察患者的生命体征及有无腹泻等不适，在营养医生指导下逐渐调整能全素浓度。滴注速度用可调节输液器控制，一般为50ml/h。冬季用输液加温器予以加温至37℃输注。
　　2  结果
　　本组共26例患者，通过在围手术期根据患者具体情况实有施针对性的护理措施，皮瓣均成活（成活率100%）。6例术后出现皮瓣青紫，经积极处理后恢复正常;2例皮瓣成活良好，但皮瓣下窦道形成，经再次清创手术愈合。患者术后随访6个月～1年，术区修复良好，未见复发。
　　3  体会
　　臀部穿支皮瓣质地优良，耐压，手术创伤较轻，是骶尾部褥疮修复的良好方法。近年来越来越多应用于临床[15]。随着治疗水平的不断发展，对护理工作也提出了更高的要求，在用臀部穿支皮瓣治疗骶尾部压疮护理过程中，对患者进行详细护理评估，掌握各治疗阶段重点护理环节，制定出有针对性的护理措施，为此类患者护理实施的有力指导。术前护理重点是对合并症的护理，截瘫患者及时解决潮湿、压力问题;糖尿病患者重点要控制血糖、血压，并关注好患者重点检验检查指标，为手术做好准备。术后患者则做好体位管理，减轻压力继发损伤;对皮瓣及负压引流予以严密的护理观察，出现异常及时处理;对感染控制的监测是有效预防创面感染的重要保障;此外因病情迁延，在治疗过程中加强全身营养支持、做好患者及家属心理护理也尤为重要。综上所述，对臀部穿支皮瓣修复骶尾部压疮患者围手术期实施有针对性的护理措施，有助于提高手术成功率，预防术后并发症。
　　[参考文献]
　　[1]傅荣，杜丽平，游晓波，等.臀部穿支皮瓣治疗老年患者骶尾部褥疮的疗效[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（5）：562-564.
　　[2]海恒林，李华涛，陈杨，等.双侧臀上动脉穿支蒂四叶皮瓣修复骶尾部巨大压疮[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（3）：309-311.
　　[3]刘毅.急慢性创面的美容修复[J].中国美容医学，2019，28（4）：2-3.
　　[4]陈黎明，刘毅，张诚，等.改良的阔筋膜张肌肌皮瓣修复大转子创面[J].中国美容医学，2019，28（4）：17-19.
　　[5]褚金娥.臀部穿支皮瓣治疗老年患者骶尾部压疮的护理[J].临床护理杂志，2013，12（6）：70-72.
　　[6]刘霞，侯玮.19例股前外侧皮瓣修复髂部压疮术患者的护理[J].天津护理，2013，21（6）：493-494 .
　　[7]岳志丽，王娜.压疮的预防及护理进展[J].疾病监测与控制杂志，2017，11（1）：33-35.
　　[8]王欣，潘佳栋，李苗钟，等.穿支皮瓣游离移植术后淤血危象的临床分型与救治[J].中华创伤杂志，2017，33（2）：111-117.
　　[9]刘燕，刘毅，张鲜英，等.穿支皮瓣移植术后并发症的预防和护理体会[J].中国美容医学，2017，26（4）：122-124.
　　[10]陈黎明，徐立炜，刘毅，等.自由穿支皮下蒂皮瓣修复小腿前侧小面积创面[J].中国美容医学，2019，28（2）：21-23.
　　[11]周忠志，黄新灵，熊武，等.不同类型皮瓣用于修复臀骶部深度压疮手术方式选择[J].中国美容医学，2016，25（5）：28-32.
　　[12]夏翠蘭，曾丽芬，周运彩，等.足踝软组织缺损后应用负压封闭引流联合穿支皮瓣移植治疗的围手术期护理[J].护理实践与研究，2015，12（8）：54-56.
　　[13]王伟，任小宝，陈翔宇，等.封闭式负压引流术联合游离股前外侧穿支皮瓣治疗儿童下肢大面积皮肤缺损的临床效果分析[J].中国医学前沿杂志，2016，8（8）：108-110.
　　[14]杨程显，李戈，张立颖.压疮营养支持研究进展[J].护理研究，2014，28（9）：3075-3077.
　　[15]张世民，宋达疆.穿支皮瓣的发现发展历史与临床启示[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（7）：769-772.
　　[收稿日期]2019-04-30
　　本文引用格式：徐立炜，陈黎明，刘毅，等.臀部穿支皮瓣修复骶尾部压疮的围手术期护理研究[J].中国美容医学，2019，28（8）：132-134.
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