社区卫生服务机构医疗风险及应对措施浅析
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作者: 赵群英 张丽娟 程亮
摘要：社区卫生服务机构的快速发展，带来了许多医疗风险，其与大医院的医疗风险有所不同。通过对社区卫生服务机构的服务性质、工作特点的分析，对快速发展中的社区卫生服务机构存在的风险进行系统的总结，找出应对措施。
关键词：社区卫生；医疗风险
中图分类号：R197.6
文献标志码：A
文章编号：1672－4208(2012)06－0065－02
国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发[2006]10号)文件指出：“社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基础环节”。也是促进卫生服务公平性，构建和谐社会的重要内容，更有利于缓解群众“看病难、看病贵”的问题，在建立和谐医患关系中，具有重要意义。
潍坊作为全国普及基本医疗卫生制度试点单位之一，全市共设置社区卫生服务机构100余家。主要由政府举办、厂矿企业医院转型、私人诊所转型而来。在落实公共卫生任务和开展常见病、多发病的防治方面发挥着越来越重要的作用，但由于各种原因加之社区卫生服务行业的特殊性，社区卫生工作运行中，存在着许多风险。社区卫生服务医疗风险指造成或者可能造成患者健康损失，或者使居民对社区卫生服务失去信任，忠诚度降低或依从性降低的风险。如何降低这些风险是社区卫生工作是否顺利推行的关键。
1 社区卫生服务医疗风险的特殊性
卫生部和国家中医药管理局2006年制订了《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》(卫妇社发[2006]239号)(以下简称：办法)指出：“社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务”。其主要以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，这部分人多为社会弱势群体，对医疗需求存在着很大差异。社区卫生服务对象的复杂性，也决定了社区卫生医疗风险的特殊性。
为规避医疗风险，在《办法》中明确规定：“社区卫生服务机构不开展高风险诊疗，社区卫生服务中心原则上不设住院病床，不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗”。其在一定程度上规避了某些高技术风险，并在一定程度上引导群众就医方向的选择，即“大病去医院，小病进社区”。但作为最底层的卫生服务机构，其医疗风险也具有其独特性。
1.1社区卫生服务机构本身的特殊性 我市社区卫生服务机构建设还处于基础阶段。有些社区卫生服务机构是由私人诊所转型而来，医务人员一般在4～5人左右，未经过系统学习培训，受理论知识、临床经验、技术水平、法律知识道德规范的限制，这使得医疗风险无处不在。而这些机构的设备简单、工作环境较差，也存在很大风险。再者社区卫生服务机构不同于大医院，一般规模小、资金薄弱、技术力量差，风险发生后没有能力去抵御风险。
1.2社区卫生服务机构服务项目的特殊性 医疗服务行业，既是一种高技术行业，又是一种高风险行业。社区卫生服务机构需要提供很多特殊的服务项目，如：家庭服务、上门服务等。这些服务本是社区卫生服务的优势和特色，但也更容易发生医疗风险。在《办法》中要求社区卫生服务机构要开展“家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务，社区现场应急救护”，而上门服务产生的医疗活动不同于一般的医疗行为，没有明确的法律法规可以参照，容易发生纠纷。当居民发生疾病时，首先被送到社区卫生服务机构救治。但目前社区卫生服务机构的投入严重不足，医护人员缺乏系统的急救培训，往往不能对患者实施及时、有效地现场救治，因而造成医疗纠纷。
1.3服务对象的特殊性 社区卫生服务中心辖区内服务居民多在2万～3万人之间，主要是当地长住居民、暂住居民及其他人员，服务重点为老年人、儿童、孕产妇、残疾人等，要开展健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育“六位一体”的服务。服务人数众多、复杂、多样化，也使风险增高。随着社会的发展生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高。对疾病的预防和早期诊治都更加重视，患者在疾病的早期一般都到社区卫生服务机构就诊，对治疗效果期望很高，由于受到医疗水平的影响，很难达到患者及家属的要求。另外，个别患者及家属在利益驱使下，为获得不正当利益或免除医疗费而无理取闹等导致了医疗风险的发生。
1.4居民法律观念的改变 社会的发展进步及各类法律、法规的完善与实施，是人们的法律意识不断增强，这在客观上增加了某些风险的发生。而社区卫生服务机构工作人员法律知识和意识的缺乏，也造成了纠纷的产生。
1.5社区卫生服务机构管理的特殊性 虽然卫生行政部门制定了各种规章制度，但仍不健全，而在社区卫生服务机构中也未达到规范化管理，这种服务流程上的漏洞，制度上的不健全，导致了社区医疗风险的发生。而社区卫生服务正处于摸索阶段，没有相应的制度法规可以借鉴参考，更不能提出相应的改进措施，这也导致了社区医疗风险的发生。
1.6医学技术的局限性 医学本身就有许多未知领域，还有许多疾病尚未攻克，再者疾病的严重性、复杂性和个体的差异性，给诊疗带来了难度。社区卫生服务机构本身就不同于大医院，技术力量薄弱，这从根本上造成了医疗纠纷的发生。
2 社区医疗服务风险的应对策略
2.1增加医务人员数量，加大人员培训力度 按照中央编办等四部门确定的标准“每万名居民配备2～3名全科医师，医护比例按1：1配备”，而现阶段社区卫生服务机构多达不到上述比例，增加人员数量势在必行。医疗技术的提高可以从根本上避免医疗事故的发生。通过山东省“卫生强基工程”的机会，社区卫生服务机构人员要认真向上级医院专家学习交流，不断提高自身的技术水平。不断派遣医务人员到上级医院进修学习，加强专业知识、专业技能的学习培训，也要进行法律法规的教育。同时卫生行政部门要进行考核，形成考核制度化、经常化。对工作人员进行风险教育，及时通报风险信息，组织典型案例分析及讨论，增加员工的风险意识、法律意识、和风险防范能力。只有从根本上提高人员素质，才能有效地减少社区医疗风险的发生。
2.2加强与患者的沟通 现在很多医疗纠纷都是由于医患沟通欠缺造成的。而医护人员耐心、细致地听取患者的讲述，与患者共同商讨检查治疗方案，并认真听取患者及家属的意见和建议，可以有效地避免医患之间矛盾的发生，减少社区医疗风险的存在。
2.3对特殊服务项目加强管理 要求进行家庭医疗护理的居民，多是残疾人、老年人、长期卧床的病人，社区卫生服务机构要选派能力强、业务精的医务人员出诊，并备齐必要地急救药品。在家庭治疗前与患者(或家属)签订《家庭护理协议书》，并向患病者及家属解释协议书的相关内容。耐心听取意见并解答问题。真正做到知情同意，明确双方的责任和义务，防止医疗纠纷的发生。
2.4完善健全法律、法规及各种规章制度 根据社区卫生服务机构的特点建立有效可行的社区医疗风险管理制度，健全社区医疗风险制度，同时注意对风险的识别，风险发生时要积极应对，认真分析，找出风险发生的原因，并收集相关资料，进行分析、总结，与工作人员共同学习交流，加强对风险的认识，积极防范风险的发生。
在卫生行政部门中成立社区医疗风险管理机构，监督管理相关社区医疗风险制度的执行和落实情况，对社区卫生服务机构风险事件进行控制和处理，从制度上杜绝纠纷的发生。潍坊市社区卫生服务，正处于起步阶段，没有可以借鉴的经验。故要以预防为主，加强管理，在工作中时刻警戒风险的发生，逐步提高社区卫生服务水平，以精湛的技术，服务社区居民。
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