肺癌性淋巴管炎的高分辨率CT征象分析
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作者: 张普力
【摘要】目的: 探讨肺癌性淋巴管炎（PLC）高分辨率CT（HRCT）的影像学表现及诊断价值；方法: 经临床病理和随访证实16例肺癌性淋巴管炎的肺部HRCT影像学资料进行回顾性分析；结果:PLC的HRCT影像表现：支气管血管束周围间质不规则状及串珠状增厚10例（60.2%）；小叶间隔增粗，呈网格状改变10例（60.2%），小结节状影沿胸膜下间质、小叶间隔、支气管血管束蔓延12例（70.5%），肺门纵隔淋巴结肿大8例（50%），胸腔积液8例；胸椎椎体及附件溶骨性破坏4例。结论： HRCT对PLC诊断与鉴别诊断具有重要价值。
【关键词】肺；癌性淋巴管炎；HRCT；体层摄影术；X线计算机
【中国分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0324-01
肺癌性淋巴管炎也称淋巴道转移瘤、淋巴管癌等，是一种以转移癌细胞在肺淋巴管内弥漫性生长为特征的肺内转移的一种特殊形式[1]。临床诊断较困难，常常误诊为其它间质性病变。对16例经临床病理和随访证实的肺癌性淋巴管炎的高分辨率CT（HRCT）表现回顾性分析，探讨HRCT对肺部癌性淋巴炎的诊断和鉴别诊断价值。
1. 材料与方法
1．1一般资料
16例PLC中，男6例，女10例，年龄35~68岁，平均43岁。临床表现：低热、消瘦6例，咳嗽、气促伴呼吸困难10例，痰中带血2例；肺部湿性罗音8例；所有病例经临床穿刺活检及随访治疗确诊，其中6例肺内肿块经穿刺活检病理证实，8例随访治疗经过确诊（胃癌2例，肝癌4例，乳腺癌2例）；2例确诊甲状腺癌，出现肺内弥漫性淋巴结炎，经胸水细胞学检查证实。
1.2 使用飞利浦MX4000螺旋CT机，所有病例HRCT扫描前均按常规胸部扫描，扫描条件：120kV，200mAs，准直宽度2×7mm，螺距1~1.5。感兴趣区HRCT扫描层厚1mm，200mA，120kV，6例行增强扫描；扫描所得图像传输到蓝韵工作站，利用多窗口进行观察，肺窗窗宽1200~1500Hu，窗位 ―500~ ―800Hu；纵隔窗窗宽400Hu，窗位35Hu；对于胸椎及肋骨的观察，采用骨窗观察，窗宽1600Hu，窗位550Hu。
2. 结果
肺癌性淋巴管炎HRCT表现：小叶间隔增厚呈细网格状改变10例，表现为肺外围1~2 cm与胸膜相连的细线影，肺结构不被扭曲，其内见正常形态无变形的肺小叶结构；支气管血管束结节状及串珠状增厚10例，表现为支气管管壁增厚，同时血管管径相应增粗；沿支气管血管束、小叶间隔及胸膜下间质见粟粒性结节影12例。原发性肺癌6例，肿块形态不规则，呈分叶状及短细毛刺，2例伴有胸膜凹陷征；按照测量淋巴结横径达到10mm为肿大标准，6例肺癌及2例乳腺癌可见肺门纵隔淋巴结肿大。胸腔积液8例，单侧5例，双侧3例。4例骨窗发现多个胸椎椎体及附件溶骨性骨质破坏。2例合并心包积液。
3. 讨论
PLC是指恶性肿瘤肺内淋巴结转移引起的淋巴管内外癌细胞浸润，淋巴管扩张，淋巴管周围间质水肿及纤维炎性细胞浸润等病理改变[2]。
3.1 PLC病理、机制
肺的淋巴结分为浅组和深组，浅组分布于肺胸膜深面，形成淋巴管丝汇合成淋巴管注入肺门淋巴结，深组位于各级支气管、血管周围，形成淋巴管丝汇合成肺的淋巴管，经肺内沿支气管和肺血管分支排列的肺淋巴结注入肺门淋巴结，然后再进一步注入气管分叉周围的气管上下淋巴结，以及气管周围的气管旁淋巴结[3]。显微镜显示，肺癌性淋巴管炎并非真正的炎症，而是淋巴管内充满癌细胞，呈团块状生长，使淋巴管淤滞，管腔扩张，同时伴有不同程度水肿，纤维炎细胞浸润[4]。癌细胞到达肺淋巴管的途径，笔者归纳有以下可能[4]：1）肺门及纵隔淋巴结肿大，肺内淋巴液回流受阻，淋巴管淤滞扩张；或者癌细胞逆行通过淋巴管向肺内淋巴管扩展2）癌细胞经肺血转移并经胸膜下、肺内淋巴管向肺门、纵隔淋巴结蔓延、扩散(3)淋巴管周围的肺间质水肿、癌细胞浸润及间质成纤维反应。
3.2影像学表现
按照PLC病变累及部位、范围分为局限型及弥漫型[5] ，但 HRCT均有共同的特征性表现：首先支气管血管束不规则增粗，小叶间隔增厚，呈网格状、放射状及条索状改变，但肺结构不被扭曲，其内见正常形态无变形的肺小叶结构；其次肺内可见小结节状影沿支气管血管束及小叶间隔、胸膜下蔓延，呈串珠状改变，此为肺癌性淋巴管炎另一特征性改变。PLC可伴肺门纵隔淋巴结肿大，本组占50%，这主要取决与癌细胞侵犯肺内淋巴管的途径。8例PLC合并胸膜腔积液，有学者提出单侧胸膜腔积液对PLC的诊断有相对特异性，本组5例单侧胸腔少量积液见于局限型PLC，位于同侧；另有3例弥漫型PLC出现双侧胸腔积液，认为胸腔积液与淋巴液回流受阻有关，具有同侧相关性。
3.3鉴别诊断
PLC小叶间隔结节状增厚，由肺门向外围放射状直达胸膜下，且无肺小叶结构的变形扭曲。结节病特征性影像学表现为双侧肺门和气管旁淋巴结对称性肿大，肺部网格结节状影，晚期广泛纤维化改变，有一定鉴别诊断价值。肺结缔组织病表现支气管血管束弥漫性增厚伴小结节状影，常见病因系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿病、皮肌炎等病。矽肺及煤工尘肺HRCT表现小叶间隔增厚，支气管血管束边缘不规则，伴肺大泡，瘢痕旁型肺气肿，肺实质结构扭曲，肺门淋巴结钙化等。肺内小结节状影沿胸膜下、小叶间隔及支气管血管束蔓延，正常形态无变形肺小叶结构，伴支气管血管束周围间质，胸膜下间质结节状增厚，为肺癌性淋巴管炎的HRCT典型影像学表现。
参考文献
[1] MOLINA D K, VALENT P T. Lymphangitic spread ofhepatocellolar carcinoma[J]. Archpathol Lab Med, 2003, 127(1):11-13.
[2]李铁一，主编.中华影像医学―呼吸系统卷.北京：人民卫生出版社，2002，235~236.
[3]范国华,徐剑松,钱铭辉.周围型原发性肺癌肺-胸膜广泛性淋巴管转移CT诊断[J].临床放射杂志, 1994,13(3):154-157.
[4]高占成,邓晓梅,曹兆龙.肺淋巴管癌病[J].中华结核和呼吸杂志, 1998,21 (12):739.
[5]闭泗长，董杰，李政义，等. 肺淋巴管癌病的多层螺旋CT分析[J].医学影像学杂志，2005，15（11）：1009―1011.
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