宫颈腺鳞癌合并肺癌1例分析
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【关键词】宫颈腺鳞癌;肺癌;分析
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.15..02
1 临床资料
患者，36岁已婚已育女性，因“同房后阴道出血1月”入院。患者1月前因同房后少量阴道出血就诊当地医院，TCT示不明意义的非典型细胞;HPV-16/31型阳性。于同月就诊我院，妇科查体：阴道穹隆完整，宫颈管膨大，颈口轻度糜烂，触血明显，双侧骶、主韧带未扪及明显缩短增粗。宫颈活检病理：（宫颈）局灶癌变（腺癌形成）。初步诊断：宫颈腺癌IB1期。完善术前检查，胸片示左上肺纤维斑片影，大小1×2 cm，建议CT。CT示：左肺上叶前段斑片状、条索状密度增高影，其内见欠规则空洞，病灶周围见斑片状模糊影，前段支气管有阻塞。考虑炎症病变可能，不排除结核，建议完善纤支镜检查。故修正诊断为：1.宫颈腺癌IB1期、2.肺部病变：肺炎？肺结核？。继续完善痰结核分枝杆菌培养、痰真菌/细菌培养、痰抗酸染色、PPD试验、肿瘤标志物（肺癌），并行电子纤支镜检查加超声引导下肺穿刺活检。结果回示：肺泡灌洗液未查见癌细胞，（纤支镜刷片）病检：查见非小细胞癌细胞。继续完善全身PET-CT，其印象：1、左肺上叶前段条片状密度增高影，FDG代谢增高，考虑肿瘤;1、宫颈稍大，FDG代谢增高，考虑肿瘤，余无异常。据此修正诊断为：1.宫颈腺癌IV期、2.左上肺恶性肿瘤：肺转移不除外。患者拒绝放疗要求手术，故转至胸外科，术后病检示（左上肺叶）非小细胞癌，免疫组化符合腺癌（中分化，腺泡型为主），据此再次修正诊断：1.子宫颈腺癌IB1期、2.左上肺非小细胞癌。于“肺癌根治”术后1月行腹腔镜下广泛子宫+双侧输卵管切除+双侧盆腔淋巴结清扫术，术中剖视子宫，宫颈肥大，颈管肌层见病灶，双侧附件无异常。术后病检：（宫颈）中分化腺鳞癌，双侧输卵管、阴道切缘、左右盆腔淋巴结均无癌。术后诊断：1.（宫颈）中分化腺鳞癌IB1期、2.左上肺叶非小细胞癌。
2 讨 论
2.1 術前误诊分析
子宫颈腺鳞癌为临床子宫颈癌中少见类型，早期可出现淋巴转移，恶性程度高[1]。早期临床表现为同房后阴道出血，结合宫颈癌前筛查及宫颈活检结果，有助于临床早期诊断。
该患者入院完善术前检查时初步诊断为宫颈腺癌IB1期、肺炎？、肺结核？，故极易误诊漏诊。其主要原因是接诊医师仅依据患者胸片结果，未详细追问患者是否存在上感病史，思维上过度依赖辅助检查所致。但如果考虑到宫颈腺癌容易出现早期淋巴转移的可能，必须结合进一步的检查，如：痰结核分枝杆菌培养、痰真菌/细菌培养、痰抗酸染色、PPD试验、肿瘤标志物（肺癌），并行电子纤支镜检查加超声引导下肺穿刺活检等明确病变性质，排除恶性、转移的可能。
其次，患者术前宫颈活检提示宫颈腺癌，术后病检提示：（宫颈）腺鳞癌，其主要原因是腺鳞癌包括腺癌及鳞癌两种癌成分，活检取材组织小，镜下可能只见一种癌成分和局部细胞形态变化，存在误诊可能。故最终诊断需结合术后大体病理。
第三，患者宫颈及肺同时具有癌灶，如何区分哪个部位是原发灶哪个是转移灶，或者两个部位的病灶是否分别为两个独立的癌灶，需要进一步的鉴别。此时不同的鉴别、不同的诊断直接关系到癌的分期，关系到治疗方式的选择，存在极大误诊可能。因此电子纤支镜检查加超声引导下浅表器官（本例为肺）穿刺活检在该患者中显得尤为重要。
2.2 治疗方式探讨
不同的癌灶同时出现两个不同的脏器，在临床较为少见。而宫颈癌中血行转移极少见，但肺脏、肝脏、骨髓等作为宫颈腺鳞癌晚期血行转移的靶器官，仍需引起重视。根据子宫颈癌临床分期（FIGO-2009）提倡宫颈癌IB1期仍采取手术治疗为主[2]，手术范围应包括高位结扎骨盆漏斗韧带、沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带、切除宫骶韧带和主韧带在2 cm以上、切除阴道长度至少2 cm或在癌瘤下缘下2 cm以上、双侧盆腔淋巴结、必要时加行腹主动脉淋巴结活检或切除[3]。但若肺、肝等远处脏器存在癌灶，需明确该灶是否为转移灶，故可先行肺部手术或肝脏手术，若术后病检证实为宫颈癌转移病灶，则诊断为宫颈腺鳞癌IV期，已无手术指征，可考虑姑息性化疗联合放疗;若术后病检证实为两种独立的癌灶，则再加行宫颈癌根治术。
该例患者经证实，肺部癌灶及宫颈癌灶为两个独立的癌灶，有宫颈癌手术机会，大大提高了生存期，改善预后。
3 结 论
宫颈腺鳞癌在临床中少见，而宫颈腺鳞癌合并肺癌更是罕见，因此提高疾病的早期诊断，明确疾病的临床分期是治疗和改善患者预后的关键。对于有同房后阴道出血的女性，应提高自我防患意识，及早就诊;对于医务工作者，应就辅助检查，积极追问病史，发散思维，思考疾病发生发展可能，从而避免误诊漏诊，制定及时、有效的治疗方案，改善患者预后，延长患者生存期。
参考文献
[1] 谢 幸，孔北华，段 涛，等.妇产科学（第9版）[M].人民卫生出版社，2018，07：298-302.
[2] 孙建衡，蔡树模，高永良，等.妇科肿瘤学[M].北京：北京大学医学出版社，2011.
[3] 沈 铿.正确认识FIGO妇科肿瘤2009年新分期的修订及其意义[J].实用妇产科杂志，2011，27（6）.
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