双介入治疗肺癌合并胸水69例临床分析
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【摘要】应用胸膜腔灌注化疗联合选择性支气管动脉灌注化疗（双介入）治疗69例肺癌合并胸水患者，通过治疗前与治疗后的CT检查，评价本治疗方法的有效性。经过2～4次双介入治疗后，69例患者肺部肿瘤总有效率（CR+PR）为76%，胸水总有效率（CR+PR）为87%，效果满意，因此双介入治疗肺癌合并胸水具有疗效高、毒副反应轻、操作安全等优点，临床上可普遍应用。
【关键词】双介入;肺癌;胸水
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.15..02
肺癌是发病率最高的恶性肿瘤，对人群健康和生命威胁巨大。胸水是晚期肺癌最常见的并发症，直接影响患者的生存期和生活质量[1]。本文选取肺癌合并胸水患者69例作为研究对象，我们采用胸膜腔灌注化疗联合选择性支气管动脉灌注化疗（双介入）方法进行治疗，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月～2018年2月收治的肺癌合并胸水患者69例作为研究对象，其中，首次治疗者25例，再次治疗者44例（均6个月以内未行化疗）。男43例，女26例，年龄29～75岁，平均年龄51.6岁。病程平均10个月。所有病例均为经放射学及病理学检测方法确诊为肺癌（肺鳞癌28例，肺腺癌20例，肺大细胞癌10例，小细胞肺癌11例;中央型肺癌41例，周围型肺癌28例）。所有胸水为中等量以上。
1.2 治疗方法
1.2.1 胸水的介入治疗
患者取端坐位，取患侧肩胛下线或腋后线第8、9肋间隙局麻穿刺，留置中心静脉导管。分次将胸水引流干净后，由中心静脉导管注入顺铂（DDP）20 mg，5-氟尿嘧啶（5-FU）250 mg。同时为减轻患者疼痛注入地塞米松10 mg，利多卡因200 mg。注药后嘱患者每30分钟翻转改变体位1次，共4～5次，以使药液与胸膜充分接触[2]。
1.2.2 肺癌的介入治疗
局麻下经皮穿刺患者右侧股动脉，先常规置入导管鞘，由导管鞘引入4F Cobra导管，当导管头端位于第3-6胸椎椎体之间主动脉前侧壁，应用优维显进行血管造影寻找支气管动脉，对两侧肺肿瘤的患者要采用双侧支气管动脉造影。操作时应注意避开脊髓动脉、肋间动脉。在确认肿瘤供血动脉后注入药物，包括卡铂（CBP）300～400 mg，丝裂霉素（MMC）10 mg，氟脲嘧啶（5-FU）750～1000 mg，
表柔比星（EADM）40～60 mg。联合用药种类视肿瘤组织类型及疗效而定。根据患者体表面积决定使用药物剂量。治疗结束后立即压迫穿刺处30分钟，之后局部加压包扎8小時，静卧至少12小时。
我们一般先进行胸膜腔穿刺灌注化疗，隔日再采用seldinger技术，选择性支气管动脉灌注化疗。69例患者全部完成双介入治疗，每3～4周1次。每例治疗2～4次，平均2.6次。
1.3 疗救判定标准
依据治疗前后胸部CT检查结果来评定胸水量变化及肺部肿块的变化。按胸水与肺部肿块的缓解程度分别评定。
1.3.1 胸水的疗效评价标准[3]
完全缓解（CR）：连续4周以上未检测出胸水;部分缓解（PR）：连续4周以上胸水减少一半以上;稳定（SD）：胸水增多不足25%，减少不足50%;进展（PD）：胸水增多超过25%。有效率（RR）为完全缓解（CR）+部分缓解（PR）。
1.3.2 肺部肿瘤的疗效根据WHO疗效评定标准[4]
完全缓解（CR）：肿瘤体积缩小1/2且临床症状显著减轻。部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小1/3左右，临床症状明显减轻，或者体积缩小1/2但临床症状改善不显著。无变化（SD）：肿瘤体积缩小<1/3，临床症状减轻不明显。恶化（PD）：肿瘤体积无缩小甚至增大，临床症状无明显改善甚至加重，发现新转移病灶。有效率（RR）为CR+PR。
2 结 果
69例患者，经过2～4次双介入治疗后，肺部肿瘤：完全缓解（CR）13例（19%），部分缓解（PR）39例（57%），无变化（SD）12例（17%），进展（PD）5例（7%）。总有效率（CR+PR）为76%。胸水：完全缓解（CR）37例（54%），部分缓解（PR）23例（33%），稳定（SD）7例（10%），进展（PD）2例（3%），总有效率（CR+PR）为87%。
毒副作用：为减缓恶心呕吐症状，所有患者均术中静脉滴注恩丹西酮8 mg，地塞米松10 mg，给予足量补液，充分利尿，均未发现严重恶心呕吐症状，偶有患者轻度恶心，给予肌注胃复安10 mg，即可解除其症状。少数患者术后食欲减退，经对症处理后均能缓解。
3 讨 论
晚期肺癌肿瘤会侵犯胸壁组织，影响液体和蛋白的重吸收，造成胸膜腔内液体积聚而形成了胸水。如果不及时处理胸水，会引起严重的临床症状，甚至危及生命。
我们采用DDP与5-FU联合胸腔内灌注治疗有以下几点原因：（1）DDP与5-FU作用机制、作用时相不同。DDP作为细胞周期非特异性药物可以杀灭各期细胞，5-FU为细胞周期特异性药物，因此两药联合可以发挥最大功效;（2）胸膜腔灌注给药使胸腔内局部化疗药物浓度高，而血液中含量却较低，故全身毒性低;（3）向胸腔内注入化疗药物前排净胸水，从而保证化疗药物高浓度杀伤癌细胞，并对胸膜产生硬化作用。同时随着肺组织复张，脏层胸膜和壁层胸膜得以密切接触，并能迅速粘连，消除了胸水潴留的空间，从而达到控制胸水的目的[5]。
经皮穿刺选择性支气管动脉灌注化疗解剖学基础是肺部肿瘤的主要供血血管肺是支气管动脉[6]。但也有少数肺部肿瘤供血血管为锁骨下动脉、胸廓内动脉。因此在介入术中一定要明确肺肿瘤供血动脉，才能取得满意的疗效。
总之我们在治疗中一方面通过肿瘤供血血管直接注药造成病灶局部高浓度以控制原发灶，另一方面通过胸腔内注药，使药物与肿瘤细胞直接作用从而杀死肿瘤细胞并且可使胸膜增厚，达到消除胸水的目的。我们认为双介入治疗肺癌合并胸水具有疗效高、毒副反应轻、操作安全等优点，临床上可普遍应用。
参考文献
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[2] 陈家玲.肺癌合并胸腔积液12例化疗的疗效观察[J].中国社区医师，2012，20（14）：73.
[3] 申 戈，宋三泰，杨武威，等.B超对判断胸腔积液量的临床价值[J].中国肿瘤临床与康复，2004，11（1）：57-59.
[4] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993：419-428.
[5] 郑 心，赵 粤.肺抑瘤合剂联合顺铂治疗肺腺癌并胸腔积液30例[J].山东中医杂志，2011，30（2）：90-100.
[6] 肖湘生，于 红，李惠民，等.肺癌支气管动脉与肺动脉CT血管造影分析[J].中华肿瘤杂志，2006，28：302-305.
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