浅谈对产后出血的预防及处理措施

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　　摘要：目的：做好产后出血的预防、监测、抢救和护理，是完成“降消”（降低孕产妇死亡率、消除新生儿破伤风）项目的重要任务，也是我们产科工作人员面临的重要课题。
　　关键词：产后;出血;原因;对策;体会
　　产后出血的定义为胎儿娩出后2h内出血量≥400ml或至胎儿娩出后24h内出血量≥500ml。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘滞留，其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血机制障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘和胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及前次产后宫缩乏力史等。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。
　　一、产后出血的机制
　　产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的。子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放，细胞内游离钙离子是肌肉兴奋-收缩耦联的活化剂，催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动，而前列腺素是钙离子载体，与钙离子形成复合体，将钙离子携带入细胞内，进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合引起子宫收缩与缩复，对宫壁上的血管起压迫止血的作用。同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折，血流阻滞，有利于血栓形成、血窦关闭。但是子宫肌纤维收缩后还会放松，因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血，因而根本的止血机制是血液凝固。妊娠期血液处于高凝状态，在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板释放血管活性物质，加强血管收缩，同时亦加强引起粘性变形形成血栓，导致凝血因子的大量释放，进一步发生凝血反应，形成的凝血块可以有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的。因此凡是影响子宫肌纤维强烈收缩，干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血。
　　二、产后出血的危险因素及病因
　　最常见的早期产后出血原因为宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。
　　三、产后出血的预防及治疗
　　（1）预防及限制产后出血。对于具有产后出血高危因素的患者，应在分娩前采取有效的预防措施。如为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘及胎膜残留、多胎妊娠、引产、会阴切开术及多次分娩者，可在阴道分娩后尽早钳夹脐带，胎儿娩出后经静脉滴注催产素，轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出。在剖宫产术中，静脉滴注催产素，按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘，以代替手法剥离娩出胎盘，可减少1/3的失血量。
　　（2）产后出血的基本治疗及处理方法。由于90%的产后出血是因宫缩乏力所致，故一旦发现第3产程后大量出血时，需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入20～40 U催产素，以250～500 ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度可达2L/h。然而，未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压。麦角新碱0.2mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，根据需要，每隔2～4h可重复用药，用药不超过产后1周。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。与此同时立即抽取血样本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血功能测定。另外需抽两支试管血，一支作为交叉配血，另一支置于产房行简单的血块收缩试验，以观察及快速确定凝血机制是否健全。接生者应同时检查阴道及宫颈有无裂伤，并立即修补裂伤，以减少血液流失。如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。
　　（3）产后出血的进一步处理方法。
　　药物治疗。前列腺素F2α：近年来前列腺素F2α已普遍用于治疗严重产后出血。一般于应用催产素无效时采用。前列腺素F2α剂量为0.25mg肌内注射。剖宫产时直接注射于子宫肌壁内、阴道分娩后经腹壁直接注射于子宫肌壁内。需要时可每15～90min重复用药，总量不超过2mg。一般用药后几分钟起效。
　　子宫腔填塞纱条止血法。子宫腔填塞纱条是一种比较古老的止血方法，学术界仍有争议。近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者。并指出子宫腔填塞纱条止血法可于产后出血的早期或晚期采用，是一种安全、快速、有效的止血方法。可使50%的严重产后出血的患者避免手术。填塞时注意应从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。剖宫产者，宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫。填塞后持续应用催产素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞纱条。
　　手术治疗。子宫切除术是治疗产后出血的一定效果方法。然而对迫切希望保留生育功能的产妇可采用以下方法：盆腔血管结扎止血法（包括髂内动脉结扎术及子宫动脉结扎术）及选择性动脉造影栓塞术。
　　综上所述，制定适时正确的治疗方案是成功处理产后出血的关键，治疗方法的选择主要取决于医师的临床经验，个人技术及设备。现代药物治疗是个选治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血。前列腺素衍生物的发展提供了多种给药途径，并提高了药物治疗产后出血的成功率。外科处理虽可治疗各种原因所致的产后或剖宫产后所致的严重出血，然而缺点包括髂内动脉结扎失败率高，术后再出血发生率高，需要全身麻醉及手术并发症如感染、出血及损伤输尿管等。其中五步盆腔血管结扎法优于髂内动脉结扎术。
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