解读“新医改”
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作者: 本刊编辑部
2009年4月6日，新医改方案――《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。
新医改框架
★四大体系
１．公共卫生服务体系建设
２．医疗服务体系
３．医疗保障体系
４．药品供应保障体系
★八大支柱
１．协调统一的医药卫生管理体制
２．高效规范的医药卫生机构运行机制
３．政府主导的多元投入机制
４．科学合理的医药价格形成机制
５．严格有效的医药卫生监管体制
６．可持续发展的医药卫生科技机制和人才保障机制
７．实用共享的医药卫生信息系统
８．健全医药卫生法律制度
★五项重点改革
１．加快推进基本医疗保障制度建设
２．初步建立国家基本药物制度
３．健全基层医疗卫生服务体系
４．促进基本公共卫生服务逐步均等化
５．推进公立医院改革试点
增强农村基本公共卫生服务
【新医改】制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案；定期为65岁以上老年人做健康检查；定期为3岁以下婴幼儿做生长发育检查；为孕产妇做产前检查和产后访视；为高血压、糖尿病、艾滋病等人群提供防治指导服务，普及健康知识等。
增加国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。从2009年开始开展以下项目：为15岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸，预防出生缺陷；让贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。
保障公共卫生服务所需经费。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元，中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。
【解读】此项医改政策最大的亮点是明确了政府对公共卫生的责任，并从公平性的角度提出了均等化的目标。由于长期的城乡二元结构，城乡在享受公共卫生服务方面长期不均等。而新医改方案强调，凡是我国公民，不论居住地域、籍贯、性别、年龄和收入水平等，均同等地享有这一服务，这对于缩小城乡居民公共卫生服务差距、提高广大农民健康水平意义重大。
第二个亮点是政府提供的基本公共卫生服务范围扩大了，而且完全由政府付费。过去，国家提供的公共卫生服务内容非常有限，且个人还要付部分费用。这是一项很大的进步。国家新增的重大公共卫生项目重点向农村倾斜，有利于城乡卫生服务差距的缩小和满足农村公共卫生服务的需求。
保障公共卫生服务所需经费，明确2009年人均基本经费标准也是首次提出。
政府补助提高到120元
【新医改】 2010年各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人筹资标准；新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上；
规范基本医疗保障基金管理。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余不超过当年统筹基金的25％。
允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。
【解读】新型农村合作医疗从本质上来讲是我国政府为农村居民建立的一种社会基本医疗保险制度，是一项“开天辟地”的新制度，政府拿大钱、农民拿小钱，还带有一定的福利性。自2003年试点以来，短短几年，“新农合”覆盖了所有含农业人口的县（市、区）。按参合的人来计算，截至2008年底，参合农民8亿多，参合率达90％以上，有效缓解了农民的看病负担。
在设计新农合制度时，考虑到大病住院花费是导致因病致贫、返贫的主要原因，所以新农合以大病报销补偿为主。从2003年到2008年，参合农民人均筹资水平由30元提高到1０0元，住院减免也由原来医疗费用的20％多提高到了现在的近40％，门诊费用减免的比例也在逐步提高。
2010年各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年120元，即在2008年的标准上再增加50％，并适当提高个人筹资标准，这将使得筹资总额大大增加，从而让农民获得更大幅度的住院减免，争取使农民在门诊看小病也能得到适当补偿提高门诊报销水平。
新医改中明确提出新农合最高支付限额将提高到当地农民年均纯收入的6倍以上。而对新农合统筹基金当年结余率原则上进行控制，将使有限的新农合基金发挥出最大的作用和效果，让农民最充分、最大限度地享受到新农合制度带来的好处。允许参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构中自主选择就医等举措，也是为了更加方便农民。
探索农民工医保转移接续办法
【新医改】积极推进农民工参加城镇职工医保，参加城镇职工医保有困难的，可自愿选择参加城镇居民医保和户口所在地的新农合。
改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题；做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。
【解读】 我国农民工具有“两栖”的特点，农民工异地医保关系接续问题主要有两种情况：一是农民工从农村转移到城市时，新农合与城镇职工医保、居民医保三项基本医疗保险之间的衔接；二是农民工跨地区转移时，同一制度在不同地区之间基本医疗保险关系的转移接续。市场经济越发展，跨区域就业就越多，如果医保无法异地转续，不仅给广大农民工造成实际困难，也将成为我国城镇化、市场化进程中的巨型“拦路虎”。
目前我国医保统筹层次较低，各地经济发展不平衡，待遇水平差异大，医保“一卡通”之所以难，就难在利益分割上。很多地方的新农合规定有待改进。
国家人力资源和社会保障部正在与卫生部共同研究制度间的衔接和沟通政策。
新医改目标
★3年阶段性目标
●2011年基本医保制度全面覆盖城乡居民
●基本医疗卫生可及性和服务水平提高
●居民就医费用负担明显减轻
●“看病难、看病贵”问题明显缓解
★11年长远目标
●２020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立
●普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系
●普遍建立比较健全的医疗保障体系
●普遍建立比较规范的药品供应保障体系
●普遍建立比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制
●人人享有基本医疗卫生服务
基层医疗机构按进价销售药品
【新医改】 2０09年初公布国家基本药物目录；从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，并按购进价实行零差率销售；基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
【解读】 我国建立基本药物制度，将使农民看病少花钱。尽管农民看病有了新农合的费用减免政策，但在以药养医的卫生体制下，药价虚高，抵消了农民的部分受益。通过建立国家基本药物制度，公立医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，并实行进价销售，这将从根本上切断医生与药品的利益关系，从而遏制医生开大处方。通过加强流通环节管理，避免药品价格虚高。
中央支持建2000所县级医院村村建卫生室
【新医改】 用3年时间建成较完善的基层医疗卫生服务体系，使农村居民不出乡村就能享受便捷有效的服务。
发挥县级医院的龙头作用。3年内中央重点支持2000所左右县级医院（含中医院）建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。
完善乡镇卫生院建设标准。2009年，全面完成中央规划支持的2．9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建50０0所中心乡镇卫生院，每个县1～3所。
支持边远地区村卫生室建设，3年内实现全国每个行政村都有卫生室。
乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗，并建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。
【解读】农村三级医疗卫生服务体系，是以县级医院为龙头，乡镇卫生院和村卫生室为基础构成的。此次医改方案的一个重要特点是特别强调基本、基础、基层，在卫生资源配置上，资金主要是投入到农村、基层，特别是中西部地区的农村和基层。因此，农村医疗卫生的硬件建设成为建设重点。
在新农合建设中，参合农民在基层医疗机构，如村卫生室、乡镇卫生院就诊减免幅度相比县级及县以上医院要大，力求用“经济杠杆”引导病人把常见病、多发病解决在基层，将大多数住院病人解决在乡和县级医疗机构。但是目前县级医院、乡镇卫生院、村卫生室基础设施条件差、技术设备落后等问题突出，导致其服务能力较差，不能满足农民就医需求。根据新医改要求，国家进行足额投入，相信在2～3年后，农村医疗卫生服务硬件设施将会得到很大改善，农民看病将更加方便。
加大力度为乡和村培训医疗卫生人员
【新医改】制订并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划。用3年时间，分别为乡镇卫生院和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、137万人次；完善城市医院对口支援农村制度。每所城市三级医院要与3所左右县级医院（包括有条件的乡镇卫生院）建立长期对口协作关系；积极实施“万名医师支援农村卫生工程”；城市医院和疾控机构医生晋升中高级职称前要到农村服务1年以上；从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作3年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。
【解读】目前农村缺乏高水平的医生，为农村培养医护队伍是此次医改加强农村卫生体系建设的一项重要任务。
相对于硬件设施建设来说，农村医疗卫生人才的培养、医疗服务能力的提高等软件能力建设难度更大。从根本上来说，国家要多出台一些好政策，多管齐下，比如提高基层医疗卫生人员的待遇、提供更多培训机会等，才能建立一支下得去、留得住、用得上的人才队伍。 （据《农民日报》）
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