浅谈对临床医学生临床思维能力的培养

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　　【摘 要】目前对于医学生以及年轻医师的临床思维能力的培养越来越引起了大家的重视。良好的临床思维能力是临床医生胜任力的体现，是临床诊疗水平的重要保证。对医学生临床思维能力的培养应贯穿于整个医学教育的始终，扎实的理论基础、临床基本技能的熟练掌握、严谨的思维能力，以及合理有效的临床带教、管理方式，将有助于提高医学生的临床思维能力。
　　【关键词】临床思维;临床带教;医学生;临床基本技能
　　中图分类号： R-4 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）34-0166-002
　　DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.34.076
　　Training of Clinical Thinking Ability in Clinical Medical Students
　　WANG Ying
　　（Xuzhou Medical University， Jiangsu Xuzhou 221002， China）
　　【Abstract】at present， more and more attention has been paid to the cultivation of clinical thinking ability of medical students and young doctors. Good clinical thinking ability is the embodiment of clinician's competence and the important guarantee of clinical diagnosis and treatment level. The cultivation of clinical thinking ability of medical students should run through the whole medical education. Solid theoretical basis， proficient grasp of clinical basic skills， rigorous thinking ability， and reasonable and effective clinical teaching and management methods will help to improve the clinical thinking ability of medical students.
　　【Key words】Clinical thinking; Clinical teaching; Medical students; Basic clinical skills
　　近年来，在国内掀起一阵“临床思维大赛”的热潮，旨在提高年轻医师的临床思辨、疾病诊治及医患沟通的能力，促进年轻医师间的学术交流。无独有偶，被称为“医学生的奥林匹克”的“全国临床技能大赛”，近年也增加了“临床思维”的站点。由此可见，对于医学生以及年轻医师的临床思维能力的培养越来越引起了大家的重视。
　　临床思维能力是临床医生以及医学生的基本功，指通过对患者的病史、体格检查及相关辅助检查，结合基础理论知识，进行整合分析，做出初步诊断、鉴别诊断及诊疗方案等解决问题的能力[1]。良好的临床思维能力，是临床诊疗水平的重要保证，可以使患者得到更好的诊断治疗，减少“漏诊”及“误诊”。临床思维能力的培养应贯穿于低年级医学生基础理论学习阶段，高年级医学生临床见习、实习阶段，以及住院医师规范化培训阶段等医学教育的始终。本文就如何培养医学生良好的临床思维能力进行分析探讨。
　　1 扎实的理论基础是良好临床思维能力的奠基石
　　临床思维需要依托于医学理论知识，对患者信息进行整合，做出合理判断。没有扎实的基础及理论知识，临床思维则无从谈起。对于医学生而言，尤其是在低年级阶段，打好基础是关键。那么此时，对医学生的理论课教学至关重要，可采用问题式教学方法，结合某一实际病例提出问题，不做解答，可让学生自由查找资料或者文献回答问题;或者采用启发式教学方法，由浅入深提出问题，循循善诱，启发学生思维，由学生进行解答，引导学生各抒己见，做出自己认为适合的解答;亦可采取案例教学法，根据理论内容，提供临床真实病例，培养和发展学生主动参与课堂讨论，加深对理论知识的认识。从而使学生将理论知识记得更为牢固，掌握完整的、系统性的知识结构体系。
　　2 更早更多地接触临床思維是培养临床思维能力的良好开端
　　医学生进入见习或实习阶段，接触临床实际患者的时候，往往诊疗过程不规范，不能够思维清晰地分析病例，病历书写杂乱无章。究其原因，主要因为医学生在低年级阶段未能培养良好的临床思维能力。造成低年级医学生临床思维能力欠佳的主要原因是学生对临床思维的认识不充足、重视度不高;其次，教育模式及教学方式等对其也有影响[2]。在传统的医学教育模式中，医学院校对低年级医学生的教育往往以书本教育为主，即关注理论知识的“输入”，而缺少将知识进行整合分析后的“输出”。因此，从学生进入医学殿堂开始，加强对临床思维能力相关概念及重要性的宣传，使学生认识到培养良好的临床思维能力的重要性;同时培养学生学习及思考的主动性;开拓新的教学方法，多采取课堂病例讨论的形式教学，多组织学术交流活动，引导学生多接触临床知识，从而提高临床思维能力[3]。对于临床医学专业，让学生更多更早地接触真实的案例，模拟真实的治疗或者诊断场景更能加深学生的学习体验，形成深刻的认知。
　　3 临床实践过程是培养临床思维能力的关键
　　（1）正确的病史采集及体格检查是临床思维能力的基本功。即使当前医学技术发展，各类辅助检查项目种类多样且技术先进，但对患者病情作出合理判断离不开病史采集和体格检查。在收集病史的过程中，要注意去伪存真，有的放矢地询问病史，并且尽可能地信息周全;同时要注意医患沟通技巧，与患者合理的沟通，有助于提高诊疗效率。此外，熟练掌握体格检查技能，手法准确熟练，并注意患者感受;体征的蛛丝马迹，也有可能对诊断提供很大的帮助。 　　（2）独立严谨的思考是临床思维能力的关键。有了完整的病史和体格检查，如何运用现有的理论知识对其进行归纳总结，分析可能的诊断，并进一步完善相关检查协助明确诊断，做出合理的诊疗计划，这就需要医学生独立严谨的思考。医学生一定要具有主动思考的能力，不仅是在临床思维的培养方面，在以后从事医学科学研究都需要独立严谨的思维能力。
　　（3）鼓励医学生在见习、实习阶段多与患者交流，同时加强對医学生临床基本技能的训练。在询问病史前，带领学生系统性地回顾相关理论知识，引导学生全面、有效地进行病史询问，指出体格检查过程中需要注意的问题及改进的地方，可采取问题及病例讨论相结合的方法，引导学生自行分析病例特点，充分发散思维、扩展思路;病例讨论的交流过程能锻炼参与者逻辑推理能力，促进相互学习，是一种高效的教学方式[4]。对学生书写的病例进行修改和反馈，提高病历书写水平;并鼓励学生对接诊的病人进行完整的管理随访，观察疾病的动态变化过程、治疗疗效及预后转归的情况。
　　4 合理有效的临床带教及管理方式有助于医学生临床思维能力的提升
　　临床教学查房是培养实习医师临床思维能力和临床实践能力的有效途径。高度重视教学查房制度，通过临床经验丰富的高级职称医师对典型病例的系统讲解、示范操作、归纳总结，促进实习医师掌握临床工作基本规范与程序，培养和锻炼临床思维，提高其诊疗水平[5]。鼓励学生积极参加科室的疑难病例讨论。对于高水平的病例，实习及规培医师可能不能完全理解及掌握，带教老师可在讨论后进一步分析讲解，帮助其消化，从而帮助临床思维能力的培养。针对实习生及规培生定期开展学习讲座。临床所遇到的问题并非都是常见疾病或典型表现，医学科学知识也在不断进步，仅仅依靠课本上的知识是远远不够的，鼓励学生自行查阅文献，将自己的读书心得体会以讲座的形式与大家分享，既能使学生自主地分析思考，也能使大家共同学习和交流，从而使临床思维能力得以提升。定期对实习生及规培生进行临床思维能力的评估及考核。除了执业医师资格考试及住院医师规范化培训考核，这两大国家级的医师考试明确指出要考察临床思维能力外，在实习及规培期间，也要组织一些评估，比如评估医学生参与临床活动的情况，通过病例分析、临床考试、临床演练等方式评价医学生解决临床问题的能力，评估其临床思维能力水平，并从中发现问题，不断完善改进，提升临床思维能力[6]。
　　5 结语
　　医学生临床思维的能力的培养需要一个长久的学习和经验积累的过程，而非一朝一夕之事;需要医学生在掌握扎实的理论基础及临床技能上，有意识地反复练习，深入思考，不断钻研;同时需要带教老师提高自身的教学水平，跳出传统的保守的教育方式，尝试新的教学方法，充分发挥学生的主观能动性，培养其实际操作能力及严谨的思维方式，从而使医学生的临床思维能力水平得以提高。
　　【参考文献】
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　　[2]王方璐，伊正君，付玉荣.低年级医学生临床思维能力提高的策略探讨[J].医学教育研究与实践，2019，27（1）：20-22.
　　[3]王守界.临床医学生临床思维能力的培养分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（26）：30-32.
　　[4]王莹，王园园.英美医患沟通教育模式对我国医患沟通教育的启示[J].中国继续医学教育，2017，9（11）：62-63.
　　[5]向琼，杨琼，邹飞燕，等.如何在临床技能教学中培养医学生的临床思维能力[J].西部素质教育，2018，（16）：53-54.
　　[6]杜跃亮，周伟，梁冰.等.以临床思维能力培养为导向住培制度的探索与实践[J].医学理论及实践，2019，32（14）：2304-2306.
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