全科医学规范化培训住院医师大内科临床思维能力培养模式的探索
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摘要：正确、完整的临床思维是全科医学住院医师规范化培训的重点及难点。在现阶段培养模式下，全科医学规范化培训住院医师的临床思维仍存在不足，更新全科医学的临床思维培训模式值得进一步探索与尝试。基于此，提出从二级学科（大内科）层面，构建以症状为中心、以器官系统为基础的整合课程培训体系，希望能为全科医学住院医师的临床思维培养提供新的思路。
关键词：全科医学;住院医师规范化培训;临床思维
中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1674-9324（2020）22-0244-02
正确、完整的临床思维是全科医学住院医师规范化培训的重点及难点，是连接理论知识与临床实践的桥梁与纽带，贯穿诊疗行为的全过程，而临床思维的形成需要经过严格规范的培养及训练[1]。
一、目前全科医学住院医师规范化培训住院医师临床思维训练中的常见问题
在现阶段培养模式下，参加全科医学规范化培训的住院医师普遍存在几方面的问题[2-4]。①综合能力缺乏。许多住院医师在总结病史特点时只是罗列原始资料，不能归纳出这些资料所代表的临床意义，尤其面对一个复杂或多系统疾病的患者，面对繁多的临床资料时，难以抓住主线，不能综合推理出这些临床资料背后的意义，经常给人以“纸上谈兵”的感觉。②缺乏系统思维。如患者诉心悸就只想到心脏科疾病，于是立即开出心脏相关检查，而系统思维能力不足，不能想到其他系统疾病如甲亢引起心悸的可能性。近年来教学三甲医院过度专科化，多数没有大内科建制的病房和门诊，只能让全科医师去不同专科（心血管、呼吸、消化等）轮转，带教的专科医生更注重的是“专科思维”的内容（局限在本系统的疾病），而缺乏“大内科”思维即系统思维的培养（其他系统疾病引起的本系统症状），从而导致在进行病例分析时出现“头痛医头，脚痛医脚”的窘状。③详细询问病史和进行系统准确化体格检查的基本功欠扎实，过分依赖各种辅助检查。④临床思维和基础知识脱节。多数医学生在学习基础课时，仅仅满足于通过课程考试，而在进入临床实习后，主要关注疾病的临床表现、实验室等辅助检查、诊断与鉴别诊断和治疗等内容，而不关注病因、发病机制、病理生理、病理等基础医学内容。在临床诊治工作中，主要依据诊治指南指导临床工作，而遇到疑难复杂、顽固性患者则束手无策，主要原因就是没有深厚的基础知识，不能从结构、功能、代谢的角度去深刻认识疾病。
如此种种，究其原因，在于没有掌握或不会运用临床思维方法。目前国内外已经有很多将新型教学方法应用于临床思维训练的尝试，包括临床思维训练平台、模拟技术、标准化病人和床边讨论及病例库的引入等手段及方法，旨在培养学生发现和解决问题的能力，有效培养学生的临床思维。但在对学生的调研及反馈中，仍有一些问题未得到解决。①教学内容方面。由于现有的临床思维训练案例所涉及的内容偏临床技术型问题，而其他的如基础与临床相关知识、伦理道德、医患关系、社会服务等问题并未得到很好的整合，展示形式多以选择题的方式，从而导致经常出现以下两种现象：一种是“只论断不论证”，学生在提出自己的观点和主张时总会说，“我认为就是这样的，而不知道为什么是这样”。另一种是“随意推测、任意发挥”，有些学生并不遵循逻辑推理规则，任意发挥、随意联想、投机性较强，得出的结论与事实没有必然联系，甚至与实际临床情况相反。②教学组织及实施方面。目前临床思维训练多以虚拟诊疗平台为依托，缺乏真正的临床实践和成熟的案例，存在选择案例信息不够完整、病变演变路径单一、人机互动模式与实际接诊差异较大、课程的系统性与综合性不够、教学组织形式单一、教学效果评价手段匮乏、评价结果与真实思维临床水平差异大以及反饋信息针对性不强等缺点。因此，更新全科医学的临床思维培训模式值得进一步探索与尝试。
二、全科医学住院医师的临床思维培养新模式的探讨
基于此，我们提出如下临床思维的培养模式，希望能为全科医学住院医师的临床思维培养提供新的思路。
（一）从二级学科（大内科）层面，构建以症状为中心、以器官系统为基础的整合课程体系
从二级学科角度以症状学为中心去思考临床问题，而不是单从某个专科（相当于三级学科，如心血管、呼吸）角度去认识临床表现，形成综合归纳能力。以案例学习作为连接整合课程基础与临床的桥梁，从疾病在发生发展过程中所涉及的基础知识、临床表现、体格检查、实验室分析、诊断与药物治疗以及治疗前后的对照等多个方面进行分析，在培养学生综合运用知识能力的同时，也提高其临床思维能力。
（二）构建基于现有临床教学医院的普适性教学模式
遵循学生为主体、教师为主导的教学理念，按照临床思维形成发展规律，从二级学科（大内科）层面以临床常见症状学（发热、黄疸、水肿、胸痛、心悸、关节痛、腹痛、昏迷等）为切入点，由教师团队预先设置并基于学习数据分析动态微调教学目标，在教学中根据反馈动态调整教学内容，将以案例学习为基础的翻转式教学、混合式学习法作为主要教学方式，进行基础知识与临床知识的碎片化重组，供学生自主预习、在线讨论与测试，多学科教学团队主导学生研讨并及时反馈，进行多元化评价等教学活动。
（三）采用循序渐进、阶梯化、多元化的教学组织形式，完善临床思维教学评估体系
通过面对面案例教学与阶段性自测评估反馈实现“以评促教”。以案例教学为主线，譬如胸痛案例教学课常涉及多学科知识（生理、病理生理、药理、心脏病学、呼吸病学等），采用联席授课方式，尝试让多位教授参与案例教学，分别从不同的专业角度对案例进行详尽的分析，实现临床思维培养的多学科协作模式（MDT），将一个症状讲深、讲透，从而实现从生物医学基础到临床的真正转化。
我们希望通过不断的实践与总结，培养“岗位胜任力”，建立把基础理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力的核心思维模式。 参考文献：
[1]钱义明，郭健，钱风华，等.全科医师临床思维训练的探讨[J].上海医药，2015，36（01）：62-64.
[2]黄利川.探讨医学生临床思维中存在的问题与教育对策[J].中华全科医学，2008，（10）：1056-1057.
[3]胡蓉，沈建强，李向林.住院医师规范化培训中注重临床思维能力的教学实践探讨[J].科技资讯，2016，14（07）：106-107+109.
[4]王彩霞，包品红，黎宇苗，等.内科学见习中培养医学生临床思维能力的探讨[J].中国医学创新，2018，（2）：122-126.
Exploration on the Training Mode of General Internal Medicine Clinical Thinking Ability of General Medicine Residents in Standardized Training
ZHOU Lei， JIA Jian， ZHAN Yi-yang
（The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University 〔Jiangsu Province Hospital〕，
Nanjing， Jiangsu 210029， China）
Abstract： Correct and complete clinical thinking is the key step of standardized training for general medicine residents. Under the current training mode， the clinical thinking of standardized training for general medicine residents is still insufficient. It is necessary to update and explore the new training mode of clinical thinking for general medicine. Hence， we propose to build a symptom-centered， organ system-based integrated curriculum training system from the level of secondary disciplines （general internal medicine）， hoping to provide new ideas for the clinical thinking training of general medicine residents.
Key words： general medicine; standardized training for residents; clinical thinking
收稿日期：2020-01-17
基金項目：2019年江苏省教育厅，江苏省研究生教育教学改革课题（编号：JGLX19-076）
作者简介：周蕾（1970-），女（汉族），江苏苏州人，博士，教授，研究方向：模拟医学教育与住院医师规范化培训;贾坚（1983-），女（汉族），江苏南京人，博士在读，主治医师，研究方向：全科医学住院医师规范化培训。
通信作者：占伊杨（1964-），男（汉族），江苏常州人，博士，教授，研究方向：住院医师规范化培训。
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